Formulario de nuevo paciente
Información del paciente
Nombre de pila:
Apellido
Fecha de nacimiento:
Correo electrónico:
Teléfono de casa:
Teléfono móvil:
Habla a:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Género:
Masculino
Hembra
Nombre del contacto de emergencia
Teléfono
Información de la parte financiera
El paciente y la parte financiera son lo mismo (principal)
Nombre de pila:
Apellido:
Relación:
Correo electrónico:
Teléfono Principal:
Otro teléfono:
Habla a:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Fecha de nacimiento:
SSN / ID:
Ocupación:
Empleador:
Teléfono del trabajo:
El paciente y la parte financiera son lo mismo (secundario)
Nombre de pila:
Apellido:
Relación:
Correo electrónico:
Teléfono Principal:
Otro teléfono:
Habla a:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Fecha de nacimiento:
SSN / ID:
Ocupación:
Empleador:
Teléfono del trabajo:
Seguro dental
Compañía de seguros:
Nombre del asegurado:
SSN/ID:
Número de Guoup:
Secondary Insurance:
Nombre del asegurado:
SSNI/ID:
Número de Guoup:
Historial médico
Nombre del médico:
Teléfono#:
¿Está tomando algún medicamento recetado o de venta libre?
Si
No
Por favor enumere cada uno:
Para mujeres:
¿Está tomando píldoras anticonceptivas?
Si
No
¿Estás embarazada?
Si
No
Semana #
¿Estás amamantando?
Si
No
¿Ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o problemas médicos?
Si
No
Anemia / Radiación
Si
No
Cirugía cardíaca / marcapasos
Si
No
Problemas de riñon
Si
No
Hemofilia / Sangrado anormal
Si
No
Válvulas artificiales
Si
No
Enfisema / Glaucoma
Si
No
Asma / Artritis
Si
No
Presión arterial alta / baja
Si
No
Transfusión de sangre
Si
No
Cáncer / Quimioterapia
Si
No
VIH + SIDA
Si
No
Hospitalizado por cualquier motivo
Si
No
Problemas de los senos nasales
Si
No
Huesos / articulaciones artificiales
Si
No
Prolapso de la válvula mitral
Si
No
Respiración dificultosa
Si
No
Problemas psiquiátricos
Si
No
Abuso de drogas / alcohol
Si
No
Fiebre reumática / escarlata
Si
No
Úlcera / Colitis
Si
No
Dolores de cabeza severos / frecuentes
Si
No
Hepatitis
Si
No
Epilepsia / convulsiones / desmayos
Si
No
Ampollas de fiebre / herpes
Si
No
Diabetes / Tuberculosis (TB)
Si
No
Ataque cardíaco / accidente cerebrovascular
Si
No
Defecto cardiaco congenito
Si
No
Soplo cardíaco
Si
No
Enfermedad venérea
Indique cualquier otro medicamento al que sea alérgico:
Enumere cualquier condición médica grave que haya tenido alguna vez:
¿Es alérgico a alguno de los siguientes
Si
No
Aspirina
Si
No
Tetraciclina
Si
No
Penicilina
Si
No
Cualquier metal / plástico
Si
No
Eritromicina
Si
No
Látex
Si
No
Codeína
Si
No
Anestésicos dentales
Si
No
Otro
Indique cualquier otro medicamento al que sea alérgico:
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Responsable de privacidad:
Dionne J. Finlay, DDS
Fecha de vigencia:
6 de febrero de 2007
Este Aviso describe cómo se puede utilizar y divulgar su información médica y cómo puede acceder a esta información. Por favor revísela con atención.
Nos preocupamos por la privacidad de nuestros pacientes y nos esforzamos por proteger la confidencialidad de su información médica en esta práctica. La legislación federal requiere que emitamos este aviso oficial de nuestras prácticas de privacidad. Tiene derecho a la confidencialidad de su información médica, y la ley exige esta práctica para mantener la privacidad de esa información médica protegida. Se requiere que esta práctica cumpla con los términos del
Aviso de prácticas de privacidad
actualmente en vigencia y que proporcione un aviso de sus deberes legales y prácticas de privacidad con respecto a la información médica protegida. Si tiene alguna pregunta sobre este Aviso, comuníquese con el Oficial de Privacidad.
Quién seguirá este aviso
Cualquier profesional de la salud autorizado a ingresar información en su expediente médico, todos los empleados, personal y demás personal de esta práctica que puedan necesitar acceso a su información deben cumplir con este Aviso. Todas las subsidiarias, socios comerciales (por ejemplo, un servicio de facturación), sitios y ubicaciones de esta práctica pueden compartir información médica entre sí para el tratamiento, los propósitos de pago o las operaciones de atención médica descritas en este Aviso. Excepto cuando se trate de tratamiento, solo se compartirá la información mínima necesaria para realizar la tarea.
Cómo podemos usar y divulgar su información médica
Las siguientes categorías describen diferentes formas en que podemos usar y divulgar información médica sin su consentimiento de autorización específico. Se proporcionan ejemplos para cada categoría de usos o divulgaciones. No se enumeran todos los usos o divulgaciones posibles en una categoría.
Para tratamiento.
Podemos utilizar su información médica para brindarle tratamiento o servicios médicos. Por ejemplo, al tratarlo por una afección específica, es posible que necesitemos saber si tiene alergias que podrían influir en los medicamentos que recetamos para el proceso de tratamiento.
Para pago.
Podemos usar y divulgar su información médica para que el tratamiento y los servicios que reciba de nosotros se facturen y el pago se le pueda cobrar a usted, a una compañía de seguros oa un tercero. Por ejemplo, es posible que necesitemos enviar su información médica protegida, como su nombre, dirección, fecha de visita al consultorio y códigos que identifican su diagnóstico y tratamiento a su compañía de seguros para el pago.
Para operaciones de atención médica.
Podemos usar y divulgar su información médica para operaciones de atención médica para asegurar que reciba atención de calidad. Por ejemplo, podemos utilizar información médica para revisar nuestro tratamiento y servicios y evaluar el desempeño de nuestro personal en su atención.
Otros usos de las divulgaciones que se pueden realizar sin consentimiento o autorización
Según se requiera durante una investigación por parte de las fuerzas del orden
Para evitar una amenaza grave para la salud o la seguridad públicas
Según lo requieran las autoridades del mando militar para sus registros médicos.
A la compensación de trabajadores o programas similares para el procesamiento de reclamos.
En respuesta a un proceso judicial
A un forense o examinador médico para la identificación de un cuerpo
Si un recluso, a la institución correccional o al oficial de policía
Según lo requiera la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. (FDA)
Actividades de tratamiento de otros proveedores de atención médica
Actividades de pago de otras entidades cubiertas y proveedores
Actividades de operaciones de atención médica de otras entidades cubiertas (en la medida permitida por la HIPAA)
Usos y divulgaciones requeridos por ley
Usos y divulgaciones en situaciones de violencia doméstica o negligencia
Actividades de vigilancia de la salud
Otras actividades de salud pública
Podemos comunicarnos con usted para proporcionarle recordatorios de citas o información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios y servicios relacionados con la salud que puedan ser de su interés.
Usos y divulgaciones de información médica protegida que requieren su autorización por escrito
Otros usos y divulgaciones de información médica no cubiertos por este Aviso o las leyes que se aplican a nosotros se harán solo con su autorización por escrito. Si nos da autorización para usar o divulgar información médica sobre usted, puede revocar esa autorización, por escrito, en cualquier momento. Si revoca su autorización, de ahí en adelante ya no usaremos ni divulgaremos su información médica por los motivos cubiertos por su autorización por escrito. Usted comprende que no podemos retirar ninguna divulgación que ya hayamos hecho con su autorización y que estamos obligados a conservar nuestros registros de la atención que le hemos brindado.
Sus derechos individuales con respecto a su información médica
Quejas
Si cree que se han violado sus derechos de privacidad, puede presentar una queja ante el Oficial de Privacidad de esta práctica o ante el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Todas las quejas deben ser presentadas por escrito. No será penalizado ni discriminado por presentar una queja.
Derecho a solicitar restricciones.
Tiene derecho a solicitar una restricción o limitación de la información médica que usamos o divulgamos sobre usted para tratamiento, pago u operaciones de atención médica, o para alguien que esté involucrado en su atención o el pago de su atención. No estamos obligados a aceptar su solicitud. Si aceptamos, cumpliremos con su solicitud a menos que la información sea necesaria para brindarle tratamiento de emergencia. Para solicitar restricciones, debe enviar su solicitud por escrito al Oficial de Privacidad en esta práctica. En su solicitud, debe indicarnos qué información desea limitar.
Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales.
Tiene derecho a solicitar cómo debemos enviarle comunicaciones sobre asuntos médicos y dónde desea que se envíen esas comunicaciones. Para solicitar comunicaciones confidenciales debe hacer su solicitud al Oficial de Privacidad en esta práctica. No le preguntaremos el motivo de su solicitud. Acomodaremos todas las solicitudes razonables. Su solicitud debe especificar cómo o dónde desea ser contactado. Nos reservamos el derecho de rechazar una solicitud si impone una carga irrazonable sobre la práctica.
Derecho a inspeccionar y copiar.
Tiene derecho a inspeccionar y copiar la información médica que pueda usarse para tomar decisiones sobre su atención. Por lo general, esto incluye registros médicos y de facturación, pero no incluye notas de psicoterapia, información recopilada para su uso en una acción o procedimiento civil, penal o administrativo, e información médica protegida cuyo acceso está prohibido por ley. Para inspeccionar y copiar información médica que pueda usarse para tomar decisiones sobre usted, debe enviar su solicitud por escrito al Oficial de Privacidad en esta práctica. Si solicita una copia de la información, nos reservamos el derecho de cobrar una tarifa por los costos de copia, envío por correo u otros suministros asociados con su solicitud. Podemos denegar su solicitud de inspeccionar y copiar en determinadas circunstancias muy limitadas. Si se le niega el acceso a la información médica,puede solicitar que se revise la denegación. Otro profesional de la salud con licencia elegido por esta práctica revisará su solicitud y la denegación. La persona que realizará la revisión no será la persona que denegó su solicitud. Nosotros cumpliremos con el resultado de la revisión.
Derecho a enmendar.
Si cree que la información médica que tenemos sobre usted es incorrecta o está incompleta, puede solicitarnos que la modifiquemos. Tiene derecho a solicitar una enmienda mientras se mantenga la información. Para solicitar una enmienda, su solicitud debe hacerse por escrito y enviarse al Oficial de Privacidad en esta práctica. Además, debe proporcionar un motivo que respalde su solicitud. Podemos denegar su solicitud de enmienda si no está por escrito o no incluye una razón para respaldar la solicitud. Además, podemos denegar su solicitud si la información no fue creada por nosotros, no es parte de la información médica que se mantiene en esta práctica, no es parte de la información que se le permitiría inspeccionar y copiar, o que consideremos sea preciso y completo. Si denegamos su solicitud de enmienda,tiene derecho a presentar una declaración de desacuerdo con nosotros. Podemos preparar una refutación a su declaración y le proporcionaremos una copia de dicha refutación. Las declaraciones de desacuerdo y las refutaciones correspondientes se mantendrán en el archivo y se enviarán con cualquier solicitud autorizada futura de información relacionada con la parte correspondiente de su registro.
Derecho a un informe de divulgaciones no estándar.
Tiene derecho a solicitar una lista de las divulgaciones que hicimos de su información médica. Para solicitar esta lista, debe enviar su solicitud al Oficial de Privacidad en esta práctica. Su solicitud debe indicar el período de tiempo durante el cual desea recibir una lista de divulgaciones que no supere los seis años y no puede incluir fechas anteriores al 1 de diciembre de 2006. Su solicitud debe indicar en qué forma desea la lista (por ejemplo , en papel o electrónicamente). La primera lista que solicite dentro de un período de 12 meses será gratuita. Para listas adicionales, nos reservamos el derecho de cobrarle el costo de proporcionar la lista.
Derecho a una copia impresa de este aviso.
Tiene derecho a recibir una copia impresa de este Aviso en cualquier momento. Incluso si ha aceptado recibir este aviso electrónicamente, todavía tiene derecho a una copia impresa. Para obtener una copia impresa del Aviso actual, solicite una por escrito al Oficial de Privacidad de esta práctica.
Cambios a este aviso
Nos reservamos el derecho de cambiar este aviso. Nos reservamos el derecho de hacer que el Aviso revisado o modificado sea efectivo para la información médica que ya tenemos sobre usted, así como para cualquier información que recibamos en el futuro. Publicaremos una copia del Aviso actual con la fecha de vigencia en la esquina superior derecha de la primera página
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
RECONOCIMIENTO DEL PACIENTE
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento:
He recibido el
Aviso de prácticas de privacidad de esta práctica
escrito en lenguaje sencillo. El Aviso proporciona en detalle los usos y divulgaciones de mi información médica protegida que puede hacer esta práctica, mis derechos individuales, cómo puedo ejercer estos derechos y las obligaciones legales de la práctica con respecto a mi información.
Entiendo que esta práctica se reserva el derecho de cambiar los términos de su
Aviso de prácticas de privacidad
y de realizar cambios con respecto a toda la información médica protegida que reside en esta práctica o está controlada por ella. Entiendo que puedo obtener el
Aviso de prácticas de privacidad
actual de esta oficina si lo solicito.
Firma del paciente/padre/tutor
Fecha:
Relación con el paciente (si está firmado por un representante personal del paciente)