Formulario de cita previa para la evaluación del paciente
Nombre del paciente
Apellido del paciente
¿Tiene fiebre o ha sentido calor o fiebre recientemente (14-21) días?
SI
NO
¿Tienen dificultad para respirar o tienen otras dificultades para respirar?
SI
NO
¿Tienen tos?
SI
NO
¿Algún otro síntoma similar a la gripe, como malestar gastrointestinal, dolor de cabeza o fatiga?
SI
NO
¿Ha experimentado recientemente pérdida del gusto o olfato?
SI
NO
¿Están en contacto con algún paciente COVID-19 positivo confirmado?
SI
NO
¿Tienen más de 60 años?
SI
NO
¿Tiene enfermedad cardíaca, pulmonar, renal, diabetes o algún trastorno autoinmune?
SI
NO
¿Ha viajado en los últimos 14 días a alguna región afectada por COVID-19? (Según sea relevante para su ubicación).
SI
NO
Una respuesta positiva a cualquiera de estos probablemente indicaría una discusión más profunda con el dentista antes de continuar con el tratamiento dental electivo.
Para las pruebas, consulte la lista de sitios web de los departamentos de salud estatales y territoriales para obtener información sobre su área específica.
Firma
Fecha