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Formulario de Historia Medica Dental Para Pacientes Menores de 18 Anos

PACIENTE
PADRE/TUTOR
SEGURO DENTAL PRIMARIO
RESPONSABILIDAD FINANCIERA
SEGURO DENTAL SECUNDARIO
DENTISTA
SEGURO MEDICO
MEDICO

INFORMACION GENERAL

Sus respuestas son para los registros de la oficina solamente, y son confidenciales. Una historia medica completa es esencial para completar una evaluacion de ortodoncia. Para las siguientes preguntas, par favor marque sf o no.

HISTORIA MEDICA

Ahora o en el pasado, lha tenido:

? Ha tenido alergias o reacciones a cualquiera de lo siguiente?:

HISTORIA DENTAL

Ahora o en el pasado, ha tenido:

INFORMACION DE SALUD DEL PACIENTE

HISTORIAL MEDICO FAMILIAR

DIVULGAClON Y EXENClON

Autorlzo la dlvulgaclon de cualquler lnformaclon relacionada con mi tratamiento de ortodoncla a ml compaiifa aseguradora dental y/o de seguro medico.
He lefdo las preguntas anteriores y las entiendo. No responsabilizare a ml ortodoncista u otro miembro de su personal por los errores u omisiones que he cometido al llenar este formulario. lnformare a ml ortodonclsta sabre cualquler camblo en mi salud medlca o dental.

ACTUALIZACIONES DEL HISTORIAL MEDICO

A VISO SOBRE POLiTICAS DE PRIVACIDAD

ESTE A VISO EXPONE COMO INFORMACION MEDICA SOBRE USTED PUEDE SER USADA Y DIVULGADA Y COMO USTED PU EDE OBTENER ACCESO A ESTA lNFORMACION. POR FAVOR REVISELO CON ATENCION.

COMPRENSION DE SU INFORMACIOM DE SALUD

Cada vez que visita nuestra oficina, tomamos registro de su visita para gestionar los cuidados que recibe. Entendemos que la informacion medica que queda registrada sobre usted y su salud es personal. La confidencialidad y privacidad de su informacion de salud queda tambien bajo la proteccion de !eyes tanto Estatales como Federales.

Este Aviso sobre Politicas de Privacidad describe como esta oficina podrfa usar y divulgar su informacion, y los derechos que usted tiene con respecto a su informacion de salud.

Como Usarcmos o Divulgaremos su informacion de salud

Tratamiento: Usaremos su informacion de salud para el tratamiento. Por ejemplo, la informacion obtenida por el ortodoncista u otros miembros de su equipo sanitario quedara registrada en su expediente y sera empleada para determinar el curso del tratamiento que mejor se ajustarfa a usted. Su ortodoncista docurnentara en su expediente sus expectativas para con los miembros de su equipo sanitario. Los miembros de su equipo sanitario procederan entonces a registrar las acciones que emprendan y sus observaciones, de forma que el medico conocera como esta usted respondiendo al tratamiento. Tambien proporcionaremos a su medico, o al correspondiente proveedor sanitario, copias de los varios informes que le habrian de asistir a la hora de tratarle a usted.

Pago: Usaremos su informacion de salud para el pago. Por ejemplo, una factura podria serle enviada a usted o a su plan de seguro medico. La informacion en o acompafiando a la factura podrfa incluir informacion que le identifique a usted, asi como su diagnostico, procedimiento y materiales empleados.

Operaciones de Asistencia Medica: Usaremos su informacion de salud para nuestras operaciones habituales de asistencia medica. Por ejemplo, podrfamos usar informacion en su expediente medico para determinar los cuidados y resultados en su caso y otros similares. Esta informacion sera entonces usada en un esfuerzo continuo de mejorar la calidad y eficacia de los servicios que proporcionamos.

Socios Comerciales: Podriamos establecer contacto con personas o entidades denominadas socios comerciales que proporcionen servicios o realicen funciones en nuestro lugar. Algunos ejemplos serfan nuestros contadores, consejeros y abogados. Podriamos divulgar su informacion sanitaria a nuestros socios comerciales para que asi pudiesen desempefiar su tarea asignada una vez hubiesen aceptado por escrito el salvaguardar su informacion.

Notificacion: Podriamos usar o divulgar informacion para asistir en la notificacion de un familiar, representante u otra persona responsable de sus cuidados, de su localizacion y condicion general. Si no fuesemos capaces de contactar a un miembro de su familia o representante personal, entonces podriamos dejarles un mensaje al numero de telefono que nos hubiesen indicado, por ejemplo, en un contestador automatico.

Comunicacion con Familiares: Podriamos divulgar a un familiar, otro pariente, amigo cercano o cualquier otra persona que nos indique, informacion de salud pertinente a la implicacion de esa persona en el tratamiento o pago de su atencion.

Recordatorio de citas / Beneficios para la salud: Podriamos contactarle para proporcionarle recordatorios de citas o informacion sobre altemativas de tratamiento u otros beneficios para la salud que pudiesen ser de interes para usted.

Servicios Funerarios y Forenses: Podriamos divulgar su informacion de salud a agentes funerarios y a forenses o investigadores medicos, para que puedan llevar a cabo sus funciones de forma consistente con la ley aplicable.

Organizaciones de Obtencion de organos: De forma consistente con la ley aplicable, podriamos divulgar su informacion de salud a organizaciones de obtencion de organos u otras entidades involucradas en la obtencion, almacenamiento o trasplante de organos con el proposito de la donacion de tejidos y trasplantes.

Investigacion: Podriamos divulgar su informacion de salud a investigadores cuando su investigacion haya sido aprobada por un comite de revision institucional que haya revisado el proyecto de investigacion y establecido protocolos para garantizar la privacidad de su informacion de salud. Podriamos tambien divulgar su informacion de salud a personas preparandose para llevar a cabo un proyecto de investigacion en tanto que la informacion de salud permanezca en nuestro poder. Podriamos tambien usar y divulgar su informacion de salud para contactarle sobre la posibilidad de formar parte de un estudio de investigacion.

Recaudacion de fondos: Podriamos contactarle como parte de nuestros esfuerzos para recaudar fondos; no obstante usted puede negarse a recibir tal informacion.

Food and Drug Administration (FDA): Podriamos divulgar informacion a la FDA relativa a posibles efectos adversos con la comida, suplementos, productos asi como defectos en los productos o informacion de vigilancia post-marketing, para permitir el reemplazo, reparacion o retirada de productos.

Compensacion Laboral: Podriamos di vulgar informacion de salud hasta el limite autorizado y hasta el limite necesario para cumplir las !eyes relativas a las compensaciones laborales u otros programas similares establecidos por ley.

Actividades de Salud Publica: Tai y como exige la ley, podrfamos divulgar su informacion de salud a las autoridades legales o de saludpublica, con el fin de prevenir o controlar enfermedad, lesiones o discapacidad.

Actividades de Supervision de la Salud: Podriamos divulgar su informacion de salud a agencias de supervision de la salud bajo elproposito de llevar a cabo actividades de supervision legalmente autorizadas, como investigaciones necesarias para la vigilancia del sistema sanitario y programas de ayudas de! gobierno.

lnstitucion Correccional: Si usted fuese interno de una institucion correccional, podriamos divulgar a la institucion o sus agentes la informacion de salud necesaria para su salud y la de otros individuos.

ProcesosJudicialesyAdministrativos : Podrlamos divulgar su informacion de salud en un procedimiento judicial o administrativo si la peticion de informacion es llevada a cabo a traves de una orden judicial o un tribunal administrativo. Dicha informacion podria ser tam bi en divulgada en respuesta a una citacion u otro proceso legal si se proporcionan suficientes garantias para el individuo o una orden de proteccion.

CuerposdeSeguridad/AmenazasseriasparalaSaludoSeguridad: Podriamos divulgar su informacion de salud a agentes de la ley bajo propositos de seguridad bajo ciertas circunstancias y sujeta a ciertas condiciones. Podriamos tambien di vulgar su informacion de salud para prevenir o reducir una amenaza seria e inminente a una persona o el publico en general (cuando la divulgacion sea hecha a alguien que creamos que puede prevenir o reducir la amenaza) o para identificar o atrapar a un preso fugado o criminal violento.

Victimas deAbuso, Abandonoy ViolenciaDomestica: Bajo ciertas circunstancias, podriamos divulgar su informacion de salud a las autoridades gubernamentales correspondientes si hay alegaciones de abuso, abandono o violencia domestica.

Funcionesesencialesde!Gobierno: Podriamos divulgar su informacion de salud para ciertas funciones esenciales de! gobierno (ej. actividades militares y para propositos de seguridad nacional).

Los siguientes usos y divulgaciones seran solo llevados a cabos con su autorizacion: (i) con limitadas excepciones, el uso y divulgacion de su informacion de salud para propositos de marketing, incluyendo avisos de tratamiento subvencionados; (ii) divulgacion que constituya una venta de su informacion de salud; y (iii) otro uso o divulgacion que no este descrito en este aviso. Puede usted revocar su autorizacion en cualquier momento, excepto que hayamos emprendido ya acciones basandonos en el uso o divulgacion indicados en la autorizacion.

Sus Dcrechos sobre Informacion Sanitaria

Tiene usted derecho a ser notificado tras una brecha en su informacion de salud protegida no asegurada.
Tiene usted derecho a obtener una copia en papel de nuestro Aviso sobre Politicas de Privacidad bajo solicitud.

Para mas lnformacion o para lnformar de un Problema

Tiene usted derecho a reclamar ante nosotros y la Secretaria de! Departamento de Salud y Servicios Social es de los Estados Unidos (HHS) si considera que hemos violado sus derechos de privacidad. No tomaremos represalias contra usted por presentar una reclamacion.

Firma del Paciente o Representante

CONSENTIMIENTO
INFORMADO


para el Paciente de Ortodoncia
Riesgos y Limitaciones del Tratamiento de Ortodoncia

Un tratamiento de ortodoncia exitoso es el resultado de una buena relacion entre or todoncista y paciente. El doctor y su personal se dedican a lograr el mejor resultado posible para cada paciente. En general, aquellos pacientes que estan informados y son cooperadores pueden obtener resultados positives. Usted sabe que con la ortodoncia se pueden lograr sonrisas hermosas. Sin embargo, debe estar con­sciente que, tal como sucede en todas las artes medicas, existen riesgos y limitaciones.

Raras veces son estos suficientemente graves como para contraindicar el tratamiento. Sin embargo, todos los pacientes deben considerar seriamente la opcion de no realizarse tratamiento ortodoncico alguno quedandose con su condicion oral actual. Las alternativas, en lugar del tratamiento ortodoncico, varian de acuerdo al problema especifico de cada persona, y soluciones protesicas o un tratamiento limitado de ortodoncia podrian ser considera­dos. Le recomendamos que le pregunte al doctor acerca de las alternativas disponibles antes de iniciar un tratamiento.

Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial es la especialidad dental que incluye el diagnostico, prevencion, intercepcion y correccion de la maloclusion, asr coma tambien las anormalidades neuromusculares y esqueleticas de las estructuras orofaciales en desarrollo o maduras.

Un ortodoncista es un especialista dental que ha completado al menos dos aiios adicionales de ortodoncia en un programa acreditado de postgrado, despues de su graduacion de la facultad de odontologfa.

Alergias
Ocasionalmente, los pacientes pueden ser alergicos a algunos de los materiales que componen los aparatos de ortodoncia. Esto puede requerir un camblo en el plan de tratamiento o la interrupcion del tratamlento antes de finalizar. A pesar de ser muy poco com0n, es posible que sea necesario un tratamiento rredico de las alergias al material dental.

Problemas de Salud en General
Los problemas de salud en general tales como enfermedades de los huesos, sangre o trastornos endocrinos asf como muchos medlcarnentos receta­dos o de venta libre pueden afectar su tratamiento de ortodoncia. Es imperativo que usted le informe a su ortodoncista de cualquier cambio en su estado de salud general.

Uso de Productos de Tabaco
Se ha demostrado que fumar o mastlcar tabaco aurnenta el riesgo de enfermedad de las encfas e interfiere con la cicatrizacion despues de una cirugfa bucal. Los usuarios de tabaco estan tambien mas propensos al cancer bucal, a la receslon gingival yal movimiento mas lento de los dientes durante el tratamlento de ortodoncia. Si usted consume taba­co, debera considerar la posibilldad de un resultado ortodonclco comprometido.

Herramientas Accesorias de Anclaje Temporal
Su tratamlento puede incluir el uso de una her­ramienta o herramientas accesorias de anclaje tem­poral (es decir, tornillos rnetalicos y/o miniplacas fijados al hueso.) Existen riesgos especfficos rela­cionados a ellos.

Es poslble que el tornillo o tornillos se aflojen, lo que requerirta que se les retirara y que posiblemente hubiera que reinsertarfos en otro sitlo o reemplazarlos con tomillos mas g,andes. El tomillo y su material adyacente pudieran tragarse accidentalrnente. Si el material de anclaje no puede ser estabillzado durante un pertodo adecuado, pudiera ser necesario un plan de tratamiento alternativo.

Es posible que el tejido que se encuentra alrededor de la herramienta accesoria se inftamase o se infec­tase o que el tejido blando creciese cubriendo la her· ramienta accesoria, lo que requerir'fa que se retirase, o una excision quirOrgica del tejido, y/o el uso de antiblotlcos o enjuagues antimicrobianos.

Es poslble que los tornillos se rompiesen (al inser­tarlos o al retirarlos). Si esto ocurriese, la pieza rota puede dejarse en su boca o quitarse quirOrgicarnente. Esto pudiese requerir la derivacion a otro especialista dental.

Cuando se inserta la, o las herramientas accesorias, es posible que se dane la rafz de un dlente, un nervio o que se perfore el seno maxllar. Por lo general, estos problemas no son significantes; no obstante, pudiese ser necesario un tratamiento den­tal o mMlco adicional.

La anestesia local usada cuando se insertan o retiran estos aparatos tambien tiene riesgos. Le recomendamos avisarle al doctor quien colocara la herramienta accesoria si usted ha tenido problemas con anestesias dentales en el pasado.

SI ocurrlera cualqulera de las compllcaclones rnenclonadas antertonnente, sera necesarta una dertvaclon a su dentlsta familiar o a otro especlaJ.. lsta dental o medico para un tratamlento adlclonal. Los honorartos por estos servlclos no estlm lncluJ.. dos en el costo del tratamlento de ortodoncla.

RECONOCIMIENTO
Por la presente, reconozco que he leido yentendido por complete las consideraciones sobre el tratamiento y los riesgos que se pre­sentan en este formulario. Asimismo entiendo que es posible que existan otros problemas que ocurren con menos frecuencia que los que se presentaron, y que los resultados reales pueden diferir de aquellos previstos. Reconozco tambien que he platicado acerca de este formulario con el, o los ortodoncistas abajo firmantes y que tuve la oportunidad de hacer cualquier pregunta. Me solicitaron que hiciera una eleccion acerca de mi tratamiento. Por la presente, doy mi consentimiento para el tratamiento propuesto y autorizo a el, o los ortodoncistas que se indican a continuacion para que provean el tratamiento. Asimismo autorizo al, o a los ortodoncistas, para que suministren la informacion sobre el cuidado de mi salud al resto de mis prestadores de cuida­do de la salud. Entiendo que los honorarios de mi tratamiento cubren solo el tratamiento sum­inistrado por el, o los ortodoncistas y que el tratamiento suministrado por otros profesion­ales medicos o dentales no esta incluido en el honorario de mi tratamiento de ortodoncia.



CONSENTIMIENTO PARA REALIZAR TRATAMIENTO DE ORTODONCIA
Por la presente, doy mi consentimiento para la toma de los registros de diagnostico, que incluyen radiografias, antes, durante y despues def tratamiento de ortodoncia, y af/los mencionado(s) mencionado(s) anteriormente, y donde corresponda, al personal que prestara el tratamiento de ortodoncia prescrito por los medicos mencionados anteriormente para la persona arriba mencionada. Entiendo por completo todos los riesgos relacionados con el tratamiento.

AUTORIZACION PARA DIVULGAR INFORMACION DEL PACIENTE
Por la presente, autorizo al medico, o medicos mencionados anteriormente a suministrar a otros prestadores del cuidado de la salud la informacion referida al cuidado de ortodoncia del individuo arriba mencionado, segCm corre­sponda. Entiendo que una vez divulgada, ni los medicos ni el personal tendran responsabilidad alguna por cualquier divulgacion en el futuro hecha por la persona que reciba esta informacion.

CONSENTIMIENTO PARA USAR LOS REGISTROS DIAGNOSTICOS
Por la presente, day mi permiso para el uso de registros de ortodoncia, que incluyen fotografias, tomadas en el proceso de examenes, tratamiento y retencion para el proposito de consultas profesionales, investigacion, edu­cacion o publicacion en revistas profesionales.

Tengo la autoridad legal para firmar este formulario en nombre de

Nombre del Paciente

Relacion con el Paciente

Notas

COP/A PARA EL PACIENTE