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Formulario de Historia Médica Dental Para Pacientes Adultos

PACIENTE
ENCARGADO DEL FINANCIAMIENTO
SEGURO DENTAL PRIMARIO
INFORMAClON SOBRE EL EMPLEO
SEGURO DENTAL SECUNDARIO
DENTISTA
SEGURO MEDICO
MEDICO

INFORMACIÓN GENERAL

Sus respuestas son para los registros de la oficlna solamente, y son confidenciales. Una historia medlca completa es esencial para completar una evaluación de ortodoncla. Para las siguientes preguntas, por favor marque sf o no.

HISTORIA MÉDICA

Ahora o en el pasado, ¿ha tenido:

Ha tenido alergias o reacciónes a cualquiera de lo siguiente?:

HISTORIA DENTAL

Ahora o en el pasado, ha tenido:

información de SALUD DEL PACIENTE

HISTORIAL MEDICO FAMILIAR

DIVULGAClON Y EXENClON

Autorlzo la dlvulgaclon de cualquler lnformaclon relaciónada con mi tratamiento de ortodoncla a ml compaiifa aseguradora dental y/o de seguro medico.
He lefdo las preguntas anteriores y las entiendo. No responsabilizare a ml ortodoncista u otro miembro de su personal por los errores u omisiones que he cometido al llenar este formulario. lnformare a ml ortodonclsta sabre cualquler camblo en mi salud medlca o dental.

ACTUALIZAciónES DEL HISTORIAL MEDICO

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A VISO SOBRE POLiTICAS DE PRIVACIDAD

ESTE A VISO EXPONE COMO INFORMACIÓN Médica SOBRE USTED PUEDE SER USADA Y DIVULGADA Y COMO USTED PU EDE OBTENER ACCESO A ESTA lNFORMAción. POR FAVOR REVISELO CON ATENción.

COMPRENSION DE SU INFORMAcióM DE SALUD

Cada vez que visita nuestra oficina, tomamos registro de su visita para gestionar los cuidados que recibe. Entendemos que la información Médica que queda registrada sobre usted y su salud es personal. La confidencialidad y privacidad de su información de salud queda tambien bajo la protección de !eyes tanto Estatales como Federales.

Este Aviso sobre Politicas de Privacidad describe como esta oficina podrfa usar y divulgar su información, y los derechos que usted tiene con respecto a su información de salud.

Como Usarcmos o Divulgaremos su información de salud

Tratamiento: Usaremos su información de salud para el tratamiento. Por ejemplo, la información obtenida por el ortodoncista u otros miembros de su equipo sanitario quedara registrada en su expediente y sera empleada para determinar el curso del tratamiento que mejor se ajustarfa a usted. Su ortodoncista docurnentara en su expediente sus expectativas para con los miembros de su equipo sanitario. Los miembros de su equipo sanitario procederan entonces a registrar las acciónes que emprendan y sus observaciónes, de forma que el medico conocera como esta usted respondiendo al tratamiento. Tambien proporciónaremos a su medico, o al correspondiente proveedor sanitario, copias de los varios informes que le habrian de asistir a la hora de tratarle a usted.

Pago: Usaremos su información de salud para el pago. Por ejemplo, una factura podria serle enviada a usted o a su plan de seguro medico. La INFORMACIÓN en o acompafiando a la factura podrfa incluir INFORMACIÓN que le identifique a usted, asi como su diagnostico, procedimiento y materiales empleados.

Operaciónes de Asistencia Médica: Usaremos su información de salud para nuestras operaciónes habituales de asistencia Médica. Por ejemplo, podrfamos usar INFORMACIÓN en su expediente medico para determinar los cuidados y resultados en su caso y otros similares. Esta INFORMACIÓN sera entonces usada en un esfuerzo continuo de mejorar la calidad y eficacia de los serviciós que proporciónamos.

Sociós Comerciales: Podriamos establecer contacto con personas o entidades denominadas sociós comerciales que proporciónen serviciós o realicen funciónes en nuestro lugar. Algunos ejemplos serfan nuestros contadores, consejeros y abogados. Podriamos divulgar su información sanitaria a nuestros sociós comerciales para que asi pudiesen desempefiar su tarea asignada una vez hubiesen aceptado por escrito el salvaguardar su información.

Notificación: Podriamos usar o divulgar INFORMACIÓN para asistir en la notificación de un familiar, representante u otra persona responsable de sus cuidados, de su localización y condición general. Si no fuesemos capaces de contactar a un miembro de su familia o representante personal, entonces podriamos dejarles un mensaje al Número de Teléfono que nos hubiesen indicado, por ejemplo, en un contestador automatico.

Comunicación con Familiares: Podriamos divulgar a un familiar, otro pariente, amigo cercano o cualquier otra persona que nos indique, información de salud pertinente a la implicación de esa persona en el tratamiento o pago de su atención.

Recordatorio de citas / Beneficiós para la salud: Podriamos contactarle para proporciónarle recordatorios de citas o INFORMACIÓN sobre altemativas de tratamiento u otros beneficiós para la salud que pudiesen ser de interes para usted.

Serviciós Funerarios y Forenses: Podriamos divulgar su información de salud a agentes funerarios y a forenses o investigadores medicos, para que puedan llevar a cabo sus funciónes de forma consistente con la ley aplicable.

Organizaciónes de Obtención de organos: De forma consistente con la ley aplicable, podriamos divulgar su información de salud a organizaciónes de obtención de organos u otras entidades involucradas en la obtención, almacenamiento o trasplante de organos con el proposito de la donación de tejidos y trasplantes.

Investigación: Podriamos divulgar su información de salud a investigadores cuando su investigación haya sido aprobada por un comite de revisión instituciónal que haya revisado el proyecto de investigación y establecido protocolos para garantizar la privacidad de su información de salud. Podriamos tambien divulgar su información de salud a personas preparandose para llevar a cabo un proyecto de investigación en tanto que la información de salud permanezca en nuestro poder. Podriamos tambien usar y divulgar su información de salud para contactarle sobre la posibilidad de formar parte de un estudio de investigación.

Recaudación de fondos: Podriamos contactarle como parte de nuestros esfuerzos para recaudar fondos; no obstante usted puede negarse a recibir tal INFORMACIÓN.

Food and Drug Administration (FDA): Podriamos divulgar INFORMACIÓN a la FDA relativa a posibles efectos adversos con la comida, suplementos, productos asi como defectos en los productos o información de vigilancia post-marketing, para permitir el reemplazo, reparación o retirada de productos.

Compensación Laboral: Podriamos di vulgar información de salud hasta el limite autorizado y hasta el limite necesario para cumplir las !eyes relativas a las compensaciónes laborales u otros programás similares establecidos por ley.

Actividades de Salud Publica: Tai y como exige la ley, podrfamos divulgar su información de salud a las autoridades legales o de saludpublica, con el fin de prevenir o controlar enfermedad, lesiones o discapacidad.

Actividades de Supervisión de la Salud: Podriamos divulgar su información de salud a agencias de supervisión de la salud bajo elproposito de llevar a cabo actividades de supervisión legalmente autorizadas, como investigaciónes necesarias para la vigilancia del sistema sanitario y programás de ayudas de! gobierno.

lnstitución Correcciónal: Si usted fuese interno de una institución correcciónal, podriamos divulgar a la institución o sus agentes la información de salud necesaria para su salud y la de otros individuos.

ProcesosJudicialesyAdministrativos : Podrlamos divulgar su información de salud en un procedimiento judicial o administrativo si la petición de INFORMACIÓN es llevada a cabo a traves de una orden judicial o un tribunal administrativo. Dicha INFORMACIÓN podria ser tam bi en divulgada en respuesta a una citación u otro proceso legal si se proporciónan suficientes garantias para el individuo o una orden de protección.

CuerposdeSeguridad/AmenazasseriasparalaSaludoSeguridad: Podriamos divulgar su información de salud a agentes de la ley bajo propositos de seguridad bajo ciertas circunstancias y sujeta a ciertas condiciónes. Podriamos tambien di vulgar su información de salud para prevenir o reducir una amenaza seria e inminente a una persona o el publico en general (cuando la divulgación sea hecha a alguien que creamos que puede prevenir o reducir la amenaza) o para identificar o atrapar a un preso fugado o criminal violento.

Victimás deAbuso, Abandonoy ViolenciaDomestica: Bajo ciertas circunstancias, podriamos divulgar su información de salud a las autoridades gubernamentales correspondientes si hay alegaciónes de abuso, abandono o violencia domestica.

Funciónesesencialesde!Gobierno: Podriamos divulgar su información de salud para ciertas funciónes esenciales de! gobierno (ej. actividades militares y para propositos de seguridad naciónal).

Los siguientes usos y divulgaciónes seran solo llevados a cabos con su autorización: (i) con limitadas excepciónes, el uso y divulgación de su información de salud para propositos de marketing, incluyendo avisos de tratamiento subvenciónados; (ii) divulgación que constituya una venta de su información de salud; y (iii) otro uso o divulgación que no este descrito en este aviso. Puede usted revocar su autorización en cualquier momento, excepto que hayamos emprendido ya acciónes basandonos en el uso o divulgación indicados en la autorización.

Sus Dcrechos sobre INFORMACIÓN Sanitaria

Tiene usted derecho a ser notificado tras una brecha en su información de salud protegida no asegurada.
Tiene usted derecho a obtener una copia en papel de nuestro Aviso sobre Politicas de Privacidad bajo solicitud.

Para más lnformación o para lnformar de un Problema

Tiene usted derecho a reclamar ante nosotros y la Secretaria de! Departamento de Salud y Serviciós Social es de los Estados Unidos (HHS) si considera que hemos violado sus derechos de privacidad. No tomaremos represalias contra usted por presentar una reclamación.

Firma del Paciente o Representante