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Fecha
Información confidencial
Nombre de paciente
Apellido
Primer nombre
Segundo nombre
M
F
Dirección
Calle
Ciudad
Estado
Código Postal
Teléfono de casa
Fecha de nacimiento
Social
Si el paciente es un menor, nombre de padre o tutor legal
¿Cómo se enteró de nosotros?
Nombre de la persona que lo recomendó
Información confidencial de persona responsable/paciente adulto
Nombre de paciente
Apellido
Primer nombre
Segundo nombre
Estado civil
Dirección
Calle
Ciudad
Estado
Código Postal
Dueño
Alquila
Domicilio
Calle
Ciudad
Estado
Código Postal
Correo electrónico
¿Cuántos años en esta dirección?
Última dirección
(si es menos de 3 años)
Calle
Ciudad
Estado
Código Postal
Teléfono celular
Teléfono de casa
Social
Fecha de nacimiento
Relación al paciente
Empleador
Ocupación
Años empleado
Nombre de esposo/a
Apellido
Primer nombre
Segundo nombre
Relación al paciente
Teléfono celular
Teléfono de casa
Social
Fecha de nacimiento
Correo electrónico
Empleador
Ocupación
Años empleado
Información de emergencia
Nombre de contacto en caso de emergencia
Teléfono
Relación
Yo entiendo que cuando es requerido, se obtiene información de crédito.
Firma de paciente/padre/tutor responsable
Fecha
Firma en letrade molde y fecha
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¿Tiene usted aseguranza dental?
Sí
No
Si la tiene, por favor complete la siguiente caja.
Información de aseguranza
Nombre del asegurado
Número de seguro
Empleador del asegurado
Compañía de aseguranza
Fecha de nacimiento del asegurado
Teléfono de aseguranza
Yo acepto ser responsable por todos los cargos de servicios y materiales dentales que mi aseguranza no paga, con las excepciones si sea prohibido por ley o si el dentista o la oficina haciendo el tratamiento tiene un contrato con mi compañía de aseguranza que prohibe los cargos en parte o total. Hasta el punto permitido por ley, yo doy permiso por usar y revelar información protegida de mi salud con motivos de pagos a la compañía de la aseguranza.
Por la presente autorizo y dirijo el pago de los beneficios dentales, directamente a Murray & Olson Orthodontics
Firma del asegurado de la primera aseguranza
Fecha
¿Tiene usted otra aseguranza dental?
Sí
No
Si la tiene, por favor complete Sección B.
Información de aseguranza Sección B
Nombre asegurado
Número de seguro
Empleador del asegurado
Compañía de aseguranza
Fecha de nacimiento del asegurado
Teléfono de aseguranza
Yo acepto ser responsable por todos los cargos de servicios y materiales dentales que mi aseguranza no paga, con las excepciones si sea prohibido por ley o si el dentista o la oficina haciendo el tratamiento tiene un contrato con mi compañía de aseguranza que prohibe los cargos en parte o total. Hasta el punto permitido por ley, yo doy permiso por usar y revelar información protegida de mi salud con motivos de pagos a la compañía de la aseguranza.
Por la presente autorizo y dirijo el pago de los beneficios dentales, directamente a Murray & Olson Orthodontics
Firma del asegurado de la segunda aseguranza
Fecha
Historia del paciente
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Nombre del paciente:
¿Cuál es la razón principal para su cita?
Historia médica
¿Tiene médico?
Sí
No
Nombre de médico:
Teléfono:
Fecha de última cita
Su salud física ahora es:
Buena
Pasable
Mala
¿Está usted bajo el cuidado de un médico?
Sí
No
En el caso de sí, explique:
¿Fuma o usa tabaco en cualquiera forma?
Sí
No
¿Ha tenido barra metal, clavo, o implante?
Sí
No
¿Cuáles?
¿Ha tomado FenPhen/Redux/Pondimin?
Sí
No
En el caso de sí, ¿cuándo?
Para mujeres:
¿Toma anticonceptivos?
Sí
No
¿Está embarazada?
Sí
No
¿Cuántas semanas?
¿Está amamantando?
Sí
No
¿Ha tenido cualquier de los siguientes condiciones o enfermedades?
Sangrar anormalmente / Hemofilia
SIDA
Abuso de alcohol / drogas
Anemia
Artritis
Articulación o válvula artificiales
Asma
Transfusión de sangre
Cáncer/quimioterapia
Colitis
Defecto congénito de corazón
Diabetes
Dificultades de respirar
Enfisema
Epilepsia
Desmayar
Dolores de cabeza frecuentes
Glaucoma
Alergia al polen
lnfarto / cirugía de corazón
Soplo cardiáco
Hepatitis
Herpes o herpes labiales
Alta presión
VIH
Hospitalizado por cualquiera razón
Problema de riñón
Enfermedad de hígado
Baja presión
Lupus
Prolapso de la válvula mitral
Marcapasos
Problema siquiátrico
Radioterapia
Fiebre escarlata
Convulsión
Culebrilla
Célula falciforme
Problema de nariz/seno
Derrame cerebral
Problema tiroideo
Tuberculosis
Úlcera
Enfermedad venérea
Por favor, escriba cualquieras condiciones médicas serias que has tenido:
¿Tiene alergia a los siguientes?
Aspirina
Erythromycin
Penicilina
Codeína
Joyas / metales
Tetracycline
Anestésico
Látex
Otro
Por favor, escriba otras drogas o materiales si es alérgico:
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Historia dental
Nombre de dentista de paciente:
Fecha de último examen dental:
¿Otro miembro de la familia recibió tratamiento de ortodoncia en nuestra oficina?
Sí
No
¿Quién?
¿El paciente tenía examen o tratamiento de ortodoncia?
(Marque todo lo que corresponde)
Dientes con mellas o daño
Dientes sensibles al calor o frío
Fractura de la mandíbula, quiste, o infección de boca
Tratamiento de endodoncia
Encías que sangran o mal sabor/oler de boca
Otros problemas de las encías
Problemas con comida entrapada entre dientes
Herpes labiales frecuentes
Hábito de respirar por la boca/problema de roncar
Tragar anormalmente/empujar la lengua
Experiencia dental negativa
Dieta con muchas dulces/azucar
Historia de dientes perdidos o extras
¿Se quitó diente/muela permanente?
¿Se han sacado las muelas de juicio?
Dientes que irritan la lengua/labio/mejilla/etc.
Tratamiento de ortodoncia en el pasado o retenedor
Tratamiento de las encías en el pasado
Muchos empastes
Empastes dañados
Hábito de chupar el pulgar o dedo cuando era niño
Dientes flojos o que mueven
¿Ya completó todo el tratamiento dental necesario?
Dientes primarios del paciente llegaron:
Temprano
Normal
Tarde
Dientes primarios se cayeron:
Temprano
Normal
Tarde
La boca/los dientes del paciente son más como:
Madre
Padre
Los dos
Ninguno
Historia de la articulación de la mandíbula
(Marque todo lo que corresponde)
¿Tenía un examen de la articulación de la mandíbula?
¿Tiene historia de problemas con la articulación
¿Recibió tratamiento por la articulación de la mandíbula?
¿Es incómodo o extraño cuando muerda?
¿Rechina los dientes?
¿Aprieta los dientes?
¿Ha tenido trismo (no se puede mover la mandíbula)?
¿Tiene dolor en la articulación de la mandíbula?
¿Es doloroso alrededor de los músculos de la cara o las orejas?
¿Nota un clic o ruido en la articulación de la mandíbula?
¿Es difícil masticar o abrir la boca?
Yo afirmo que he leído y entiendo lo que está arriba. Afirmo que completé este formulario con toda la información que tengo, y recibí respuestas satisfechas a todas mis preguntas. Afirmo que mi dentista y su equipo no son responsables por errores o falta de información que yo hiciera cuando completé este formulario. Si en el futuro hay cambios en esta historia o la situación médica o dental, yo informaré la oficina.
Firma de paciente/padre/tutor legal
Fecha
Scott B. Murray, D.M.D. / Jeffrey C. Olson, D.D.S.
Fecha
Actualización
Fecha
Actualización
Fecha