Nuevo formulario del paciente

Envíe hoy al Dr. Leber el formulario con su historial de salud!

Tómese unos minutos para completar este formulario confidencial y haga click en “Enviar”. Su información será enviada a nuestra oficina con cifrado seguro. ¿No ha reservado un horario de consulta aún? No hay problema: una vez que usted envíe su formulario, usted puede llamarnos para programar su examen gratuito de nuevo paciente o esperar la pronta llamada de nuestro consultorio para darle un turno.

Información del paciente

Persona responsable de la cuenta

Información del Seguro Dental

Información del Seguro Primario
Información del Seguro Secundario

¿Cuáles son los mayores problemas que le preocupan y que deberían ser encarados por la ortodoncia?

¿Tuvo el paciente alguno de los siguientes problemas médicos?

¿Tiene el paciente alguno de los siguientes hábitos?

Firmas

El Padre, Madre o Tutor que acompañe al niño es responsable por el pago. Nuestro consultorio está comprometido con cumplir o superar los requerimientos de control de infecciones ordenados por OSHA, el CDC y el ADA.

Por favor, revise su formulario para asegurarse de que esté completo y apriete el botón para enviar cuando haya terminado. Usted verá una página de confirmación cuando su formulario haya sido enviado con éxito. ¡Muchas gracias!