Nuevo formulario del paciente

Envíe hoy al Dr. Leber el formulario con su historial de salud!

Tómese unos minutos para completar este formulario confidencial y haga click en “Enviar”. Su información será enviada a nuestra oficina con cifrado seguro. ¿No ha reservado un horario de consulta aún? No hay problema: una vez que usted envíe su formulario, usted puede llamarnos para programar su examen gratuito de nuevo paciente o esperar la pronta llamada de nuestro consultorio para darle un turno.

Información del paciente


Persona responsable de la cuenta


Información sobre el seguro dental

Información del seguro primario

Información del seguro secundario

Información para emergencias


¿Cuáles son los mayores problemas que le preocupan y que deberían ser encarados por la ortodoncia?


¿Tuvo el paciente alguno de los siguientes problemas médicos?


¿Tiene el paciente alguno de los siguientes hábitos?


Firmas:



El Padre, Madre o Tutor que acompañe al niño es responsable por el pago. Nuestro consultorio está comprometido con cumplir o superar los requerimientos de control de infecciones ordenados por OSHA, el CDC y el ADA.


Por favor, revise su formulario para asegurarse de que esté completo y apriete el botón para enviar cuando haya terminado. Usted verá una página de confirmación cuando su formulario haya sido enviado con éxito. ¡Muchas gracias!