Nuevo formulario del paciente

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Información del paciente


Persona responsable de la cuenta


Información del Seguro Dental

Información del Seguro Primario

Información del Seguro Secundario

¿Cuáles son los mayores problemas que le preocupan y que deberían ser encarados por la ortodoncia?


¿Tuvo el paciente alguno de los siguientes problemas médicos?


¿Tiene el paciente alguno de los siguientes hábitos?


Firmas



El Padre, Madre o Tutor que acompañe al niño es responsable por el pago. Nuestro consultorio está comprometido con cumplir o superar los requerimientos de control de infecciones ordenados por OSHA, el CDC y el ADA.


Por favor, revise su formulario para asegurarse de que esté completo y apriete el botón para enviar cuando haya terminado. Usted verá una página de confirmación cuando su formulario haya sido enviado con éxito. ¡Muchas gracias!