CESION Y LIBERACION

Yo, el abajo firmante, certifico que yo (o mi dependiente) tengo cobertura de seguro y asigno directamente a Kumra Orthodontics todos los beneficios del seguro, si los hubiera, pagaderos de otro modo por los servicios prestados. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos, pagados o no por el seguro. Por la presente autorizo al médico a divulgar toda la informacion necesaria para asegurar el pago de los beneficios. Autorizo el uso de esta firma en todas las presentaciones de seguros.

POR FAVOR, COMPRUEBE CUALQUIER SINTOMA O CONDICIONES A CONTINUACION QUE TIENE O HAYA TENIDO ACTUALMENTE EN EL ANO PASADO

RIESGOS POTENCIALES Y LIMITACIONES DEL TRATAMIENTO ORTODONTICO

Generalmente, se pueden lograr excelentes resultados de ortodoncia con pacientes informados y cooperativos. Debe tener en cuenta que el tratamiento de ortodoncia, como el tratamiento de cualquier parte del cuerpo, tiene algunos riesgos y limitaciones. Rara vez son lo suficientemente graves como para contrarrestar las ventajas del tratamiento, pero deben tenerse en cuenta al tomar la decisidn de someterse a una ortodoncia.

Pueden producirse caries, enfermedades de las encias y marcas permanentes en los dientes si los pacientes no se cepillan con frecuencia y correctamente o si no comen alimentos duros 0 pegajosos, o alimentos con exceso de aziicar.

Un diente que ha sido traumatizado por un golpe o un empaste grande puede requerir endodoncia (conducto radicular) cuando se mueve con aparatos de ortodoncia. A veces, un diente puede tener una pulpa (nervio) no vital y el movimiento de ortodoncia puede hacer evidente la necesidad de un tratamiento de endodoncia.

En algunos casos, la longitud de las raices de algunos dientes puede acortarse durante el tratamiento de ortodoncia. Por lo general, esto no tiene consecuencias, pero en raras ocasiones es una seria amenaza para la longevidad de los dientes involucrados. Los dientes tienden a volver a su posicion original después del tratamiento. Por lo general, esto es solo menor. El uso fiel de retenedores reduce esta tendencia. Un sitio comtn para estos cambios son los dientes frontales inferiores y se deben esperar algunos cambios en esta area.

Ocasionalmente, una persona que ha tenido un crecimiento normal de la mandibula puede no continuar haciéndolo. Si el crecimiento se vuelve desproporcionado, la relacién de la mandibula superior con la mandibula inferior puede cambiar, requiriendo tratamiento adicional 0, en algunos casos, cirugia. La falta de armonia del crecimiento es un proceso biolégico que escapa al control del ortodoncista.

Existe el riesgo de que se produzcan problemas en las articulaciones temporomandibulares (ATM) justo en frente de la oreja. El tratamiento de ortodoncia puede mejorar la causa dental del dolor de ATM, pero no en todos los casos. Al mover los dientes a una nueva posicion, las mandibulas pueden sentirse incémodas por un tiempo.

El tiempo total de tratamiento puede ser mas largo que nuestro tiempo estimado. La falta de crecimiento dseo, la mala cooperacién, los aparatos rotos y las citas perdidas son factores importantes que pueden alargar el tratamiento y afectar la calidad del resultado.

He leido, entiendo y del consentimiento de tratamiento anterior. *

• Los pagos del seguro se pagan a la oficina de ortodoncia ya sea mensual, trimestral o anualmente. Es una rara excepcidn que inicialmente se realice un pago unico por el maximo total de por vida.
• Durante el tratamiento de ortodoncia, si la cobertura del seguro se interrumpe por cualquier motivo, se suspenden los pagos del seguro. El motivo puede incluir un cambio de trabajo, su empleador cambia de compafiia de seguros, su cobertura se cancela o el tratamiento finaliza. Si ocurre un cambio de seguro durante el tratamiento, es responsabilidad del paciente informar a la oficina para que podamos presentar una nueva reclamacién. Una nueva compafiia de seguros no sabra que esta en tratamiento de ortodoncia.
• Cuando nuestra oficina confirma los beneficios de ortodoncia, la compafiia de seguros tiene muy claro que la informacion sobre los beneficios que nos brindan es una estimacion y no una garantia de pago. En nuestro acuerdo financiero de ortodoncia, la asignacion del seguro que aceptamos es una "estimacion". Nunca sabemos con certeza cuanto tiempo o incluso si nos pagaran hasta que realmente suceda. Si por alguna razon la asignacion total del seguro no se paga como se esperaba, pasa a ser responsabilidad de nuestro paciente o parte responsable. Si la compafiia de seguros retiene una parte del beneficio para cubrir su deducible, usted sera responsable de reembolsar ese deducible a nuestra oficina.
• Algunas compañias de seguros (por ejemplo, Delta Dental) utilizan los beneficios de ortodoncia para pagar los procedimientos realizados en los consultorios de otros proveedores, especialmente la cirugia oral. Si un procedimiento del consultorio de otro proveedor se paga con beneficios de ortodoncia, usted sera responsable de la diferencia que su compafiia de seguros no pague a nuestro consultorio.
• Algunas compañia de seguros imponen una contingencia de necesidad médica a los pagos de reclamaciones de ortodoncia. Si su compafiia de seguros determina que su tratamiento no es médicamente necesario, usted sera responsable de la porcién estimada del seguro.
• Es posible que nuestra oficina no esté al tanto del estado de su póliza bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. En virtud de estas disposiciones, los beneficios solo se brindan a los niñios con impedimentos ortod6ncicos graves como resultado de anomalias congénitas que afectan su capacidad diaria para funcionar, como comer y hablar. Su compafiia de seguros revisara el caso de su hijo antes de aprobar o denegar la cobertura de! tratamiento.
• Esta es una explicacion general. Tenga en cuenta que su poliza puede ser diferente. Me han informado del plan de tratamiento y las tarifas asociadas. Acepto ser responsable de todos los cargos por servicios y materiales dentales no pagados por el plan dental, a menos que lo prohiba la ley, o el dentista tratante o la practica dental tenga un acuerdo contractual con mi plan que prohiba la totalidad o una parte de dichos cargos. En la medida en que lo permita la ley, doy mi consentimiento para que use y divulgue mi información médica protegida para llevar a cabo actividades de pago en relaciOn con mi reclamo.

He leido, entiendo y del consentimiento de tratamiento anterior. *

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DE HIPAA

HIPAA - Aviso de practicas de privacidad

HIPAA es una ley federal desarrollada para proporcionar un estandar para la proteccion de su informacion médica. El propésito del Aviso de practicas de privacidad es explicar como Kumra Orthodontics puede usar 0 divulgar su informacion de atenci6n médica. E] Aviso también explica los derechos que le garantizan las regulaciones de HIPAA. Aunque Kumra Orthodontics siempre ha tenido mucho cuidado para proteger la integridad y la confidencialidad de su informacion de atención médica, ahora la Regla de privacidad de HIPAA nos exige que le distribuyamos este aviso y obtengamos el reconocimiento de que ha recibido el Aviso. La firma a continuacion indica que ha recibido el Aviso de practicas de privacidad.

He leido, entiendo y del consentimiento de tratamiento anterior. *

¿A quién puede el consultorio divulgar sus registros dentales e informacion médica protegida (PHI)?

Lanzamiento de Fotos y Videos

Por la presente otorgo permiso al Dr. Bob Kumra para usar mi fotografia o video o el de mi hijo y cualquier testimonio dado con respecto a la atencién dental recibida de su oficina para la comercializacion / publicidad de su practica y con fines educativos. Esto incluye el uso en el sitio web del Dr. Kumra, Facebook, Instagram, materiales de marketing y cualquier otra plataforma de redes sociales. Reconozco el derecho del Dr. Kumra a preparar las fotografias a su discrecion (es decir, agregar un logotipo, ajustar el contraste / brillo, etc.). También reconozco que el Dr. Kumra puede optar por no usar mis fotografias o videos y testimonios en este momento, pero puede hacerlo a su propia discrecién en una fecha posterior. Acepto que no haré responsable al Dr. Kumra por el uso de estas fotografias y videos.

Por la presente, doy mi consentimiento libre y voluntario para el uso de la fotografia / video de mi hijo como se indic6é anteriormente hasta que revoque este consentimiento por escrito.