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300 S Center St Goldsboro, NC 27530
Informacion y Consentimiento de HIPAA
La Ley de responsabilidad y portabilidad del seguro de salud (HIPAA) brinda salvaguardas a su privacidad. Un aviso de prácticas de privacidad debe estar disponible para usted en la oficina. El aviso proporciona información sobre cómo podemos usar y divulgar información médica protegida sobre usted para llevar a cabo tratamientos, pagos y operaciones de atención médica, y para otros fines permitidos o requeridos por la ley. El aviso también contiene información sobre sus derechos bajo la ley.
Hay información adicional disponible del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.
Al firmar a continuación, comprende y acepta los términos de nuestro aviso de prácticas de privacidad que incluyen.
Proteger la información de salud puede divulgarse o usarse para tratamiento, pago uoperaciones de atención médica.
Se requiere autorización para ciertas divulgaciones de su información de salud protegida.
Tiene derecho a optar por no recibir comunicaciones de recaudación de fondos.
Tiene derecho a restringir la divulgación de su Información de salud protegida en determinadas circunstancias.
Tiene derecho a ser notificado de una violación de la Información de salud protegida no segura.
Al firmar a continuación, comprende y acepta que:
La práctica tiene un Aviso de práctica de privacidad que tiene la portunidad de revisar La práctica se reserva el derecho de cambiar el Aviso de prácticas de privacidad y si cambiamos nuestro aviso, puede obtener una copia revisada comunicándose con nuestra oficina.
Puede revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento y todas las divulgaciones futuras se producirán.
La práctica puede condicionar el tratamiento a la ejecución de este consentimiento.
Información básica del Paciente
Nombre del Paciente:
Apodo:
Fecha de Nacimiento:
Sexo:
SSN:
Informacion de Contacto del Paciente
Direccion:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Correo Electornico:
Numero de telefono:
Datos demográficos del paciente
Estado de Empleo:
Estado civil:
Lenguage:
Etnicidad:
Raza:
Información básica de la parte responsable principal
Nombre de la persona:
Apodo:
Fecha de nacimiento:
Género:
SSN:
Información de contacto de la pieza principal responsible
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Email:
Teléfono móvil:
Información Adicional
Nombre Contacto de emergencia:
Relación:
Teléfono móvil:
Información médica
¿Está su hijo bajo el cuidado de un médico?
Si
No
Nombre del medico:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Teléfono:
Fecha de la última vacunación:
¿Tiene su hijo buena salud?
Si
No
¿Ha habido algún cambio en la salud general de su hijo durante el año pasado?
Si
No
¿Ha tenido su hijo una enfermedad grave, operación o ha sido hospitalizado en los últimos 5 años?
Si
No
¿Su hijo está tomando o ha tomado algún medicamento recetado o de venta libre?
Si
No
En caso afirmativo, indique el medicamento y la dosis:
¿Alguna vez su hijo ha sido hospitalizado?
Si
No
¿Ha tenido su hijo alguna vez una cirugía:
Si
No
¿Ha recibido su hijo alguna vez transfusiones de sangre?
Si
No
Condiciones Médicas
Autismo:
Si
No
Parálisis cerebral:
Si
No
Asma:
Si
No
ADD / ADHD:
Si
No
Síndrome de Down:
Si
No
Soplo cardíaco:
Si
No
Condiciones del corazón:
Si
No
Enumere cualquier otra afección física o psicológica que no figure en la lista:
Alergias
Su hijo es alérgico o ha tenido alguna reacción a alguno de los siguientes? a todas las respuestas afirmativas, especifique el tipo de reacción.
Anestésicos locales:
Si
No
Reacción:
Aspirina:
Si
No
Reacción:
Penicilina / Otros antibióticos:
Si
No
Reacción:
Drogas sulfa:
Si
No
Reacción:
Codeína/otros narcóticos:
Si
No
Reacción:
Metales:
Si
No
Reacción:
Látex:
Si
No
Reacción:
Yodo:
Si
No
Reacción:
Animales:
Si
No
Reacción:
Comida:
Si
No
Reacción:
Informacion Dental
¿Alguna visita médica o dental infeliz previa?
Si
No
¿Se ha quejado su hijo sobre la sensibilidad o algún problema dental?
Usa su hijo hilo dental?
Si
No
¿Ayuda a su hijo a cepillarse?
Si
No
¿Alguna vez su hijo recibió tratamiento de ortodoncia (frenillos)?
Si
No
¿Ha tenido su hijo algún problema asociado con el tratamiento dental previo?
Si
No
¿Cómo recibe su hijo fluoruro?
¿Alguna herida en la boca, dientes o cabeza?
Si
No
Con qué frecuencia:
¿Su hijo está experimentando actualmente dolor o molestias dentadas?
Si
No
¿Su niño aprieta los dientes?
Si
No
¿Tiene su hijo herpes labial o úlceras en la boca?
Si
No
Physican anterior y reconocimiento
¿Le ha recomendado un médico o dentista anterior que su hijo tome antibióticos antes del tratamiento dental?
Si
No
¿Tiene su hijo alguna enfermedad, afección o problema no mencionado anteriormente que cree que debería saber?
NOTA: Se alienta tanto al médico como al paciente a discutir todos los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.
Certifico que he leído y entiendo lo anterior y que la información proporcionada en este formulario es precisa. Entiendo la importancia de un historial de salud verdadero y que mi dentista y su personal confiarán en esta información para tratarme. Reconozco que mis preguntas, si las hay, sobre las consultas expuestas anteriormente han sido respondidas a mi satisfacción. No haré responsable a mi dentista, ni a ningún otro miembro de su personal, de ninguna acción que tomen o no tomen debido a errores u omisiones que pueda haber realizado al completar este formulario.
Firma del paciente / parte responsable del paciente
Nombre en letra de imprenta
Fecha
Consentimiento
Todos los niños menores de 18 años deben estar acompañados por un padre o tutor legal para sus citas. Esto incluye nuevas citas de pacientes (consultas), citas de limpieza de recuerdo de seis meses, citas de restauración y todas las citas de ortodoncia. Es ley estatal que un padre o tutor legal esté presente. Si su hijo es traído por otra persona, se le pedirá que lo reprograme. Además, debido a las regulaciones de HIPPA (leSi de confidencialidad), no podemos hablar sobre el tratamiento con nadie más que un padre o tutor legal. Una vez que el paciente cumple 18 años de edad, ya no estamos obligados a discutir el tratamiento o la información de la cuenta con nadie más que el paciente.
Doy mi consentimiento para la divulgación de registros de pacientes y / o información de tratamiento a las siguientes personas que están involucradas en la atención de los pacientes o los pagos de esa atención.
Nombre:
Relación:
Nombre:
Relación:
Nombre:
Relación:
Mi consentimiento para la divulgación de registros será efectivo hasta que lo revoque por escrito.
Firma del paciente / parte responsable del paciente
Nombre en letra de imprenta
Fecha
Autorización y divulgación de información
Acepto que se le facture a mi compañía de seguro dental por los servicios prestados y el pago se realizará directamente a Goldsboro Pediatric Dentistry and Orthodontics. También asumo la responsabilidad de cualquier parte de la divulgación de cualquier información solicitada o requerida por mi compañía de seguros con respecto a cualquier reclamo de seguro.
He leído y entendido lo de arriba.
Firma del paciente / parte responsable del paciente
Nombre en letra de imprenta
Fecha
GPDO: consentimiento de los medios
Doy mi consentimiento para que Goldsboro Pediatric Dentistry and Orthodontics pueda usar fotografías o videos míos, tomados en la fecha indicada a continuación, en sus herramientas de redes sociales que incluyen, entre otras, su página de Facebook. Entiendo que estas imágenes y / o videos no se utilizarán para ningún otro fin comercial. Las fotografías también se pueden imprimir y colocar para exhibir en nuestra oficina.
Firma del paciente / parte responsable del paciente
Nombre en letra de imprenta
Fecha