CONTACTO DE EMERGENCIA

HISTORIA CLÍNICA

Por favor circule Sí o No (si es sí, llenar con detalles)

Circule cualquiera de las siguientes condiciones médicas que haya tenido o que tenga actualmente.

La cita programada está reservada específicamente para su hijo. Cualquier cambio en este La cita afecta a muchos pacientes. Si una cancelación es inevitable, llame al consultorio al menos 48 horas para que podamos darle ese tiempo a otro paciente.

• Ciertos tipos de nombramientoss pueden requerir citas durante el horario laboral o escolar. Los niños, así como los adultos, están más preparados y se desempeñan mejor por la mañana para este tipo de procedimientos.
• Llegue 5 minutos o más antes de su cita programada. Esto le dará tiempo para completar cualquier trámites adicionales y ver a su hijo a tiempo.
• Si llega entre 10 y 15 minutos tarde a su cita, es posible que se le solicite reprogramar la hora para la siguiente horario de nombramientos disponible.
• Llame con al menos 48 horas de anticipación si necesita cancelar o reprogramar su cita.
• Las citas rotas o perdidas afectan a muchas personas. Si ocurren dos citas rotas o perdidas o dos Cancelaciones sin previo aviso de 48 horas, nos reservamos el derecho de cobrar una tarifa de $47 por cita perdida.
• Entendemos que surgen emergencias o circunstancias inevitables.

Gracias por elegir nuestra oficina para su cuidado dental. Las siguientes son nuestras políticas financieras:

• Responsabilidad De Pago: Tenga en cuenta que los padres/guardian que traigan al niño a Forest Orthodontics & Pediatric Dentistry LLC son legalmente responsables del pago de todos los cargos. La oficina no puede enviar declaraciones a otras partes.
• Política De Pago: Entendemos que se espera el pago de los servicios cuando se brinda el tratamiento y Los cargos son, en última instancia, nuestra responsabilidad. Como cortesía, , Forest Orthodontics & Pediatric Dentistry va a someterse aun seguro en nuestro nombre. Entendemos que es posible que un seguro en nuestro nombre. Entendemos que es posible que nuestro seguro no siempre cubra el total monto por los servicios prestados y seremos responsables del saldo restante bajo ciertos en determinadas circunstancias, es posible que se requiera un pago o un pago inicial antes del tratamiento. Para el conveniencia de nuestros pacientes, aceptamos efectivo, cheques personales (que no pueden posfecharse), Visa, Mastercard, American Express, Discover, Apple Pay, and Samsung Pay. Además, ofrecemos CareCredit para opciones de financiamiento.
• Seguro Dental: El tipo de plan elegido por usted y/o por su empleador determina su seguro. beneficios. Hacemos el mejor intento para estimar los beneficios de su seguro con la mayor precisión posible. Sin embargo, los cambios en los beneficios y exclusiones, que pueden ser exclusivos de su póliza, pueden resultar en un reembolso o saldo adicional después de que el seguro haya pagado. podemos mantener su información de pago almacenada en nuestro procesador de pagos seguro, pagos globales en caso de que quede adeudada una parte restante del paciente, aunque el seguro ss algo maravilloso de tener, pero no siempre es fácil de entender. Por favor tenga en cuenta que es su responsabilidad comprender cómo paga los servicios. Seremos encantados de ayudarle lo mejor que podamos. También puedes llamar a la compañía de seguros. directamente con consultas sobre el plan.
• Tratamiento De Emergencia: Todos los tratamientos de emergencia deben pagarse en su totalidad al momento de prestarse el servicio.
• Saldos Pendientes: Reconocemos que bajo ciertas circunstancias el saldo de una cuenta puede ser incurrida. Forest Orthodontics & Pediatric Dentistry requiere que todos los saldos pendientes se paguen en su totalidad dentro de los 30 días a menos que se hayan hecho otros arreglos. Si el saldo se vuelve moroso después esos 30 días, se agregarán intereses a una tasa del 1,5% mensual (18% anual) hasta que la cuenta sea pagado en su totalidad. Todos los cheques devueltos incurrirán en un cargo por cheque devuelto de $35 que se agregará a la cuenta. Además se entiende que si Forest Orthodontics & Pediatric Dentistry se ve obligado a utilizar un agencia de cobranzas y/o abogado de cobranzas que cobra una tarifa administrativa de $50 y hasta el 30% del el saldo de capital se agregará a la cuenta como tarifas de cobro. Por último, si Forest Orthodontics & Pediatric Dentistry se ve obligado a proceder con un litigio para cobrar el saldo impago, se entiende y acordamos que seremos responsables de todos los costos judiciales, ya sea que se haya dictado sentencia o no.

Lea atentamente y pregunte sobre cualquier cosa en este formulario. Estaremos encantados de explicarlo más.

Se hará todo lo posible para obtener la cooperación de su hijo a través de calidez, encanto, humor y comprensión. Cuando estos fallan, se utilizan varias técnicas de manejo del comportamiento para eliminar o minimizar el comportamiento disruptivo. Estos son utilizados y aceptados habitualmente por la Academia Americana de Odontologia Pediatrica se describen a continuación.

• Decir-mostrar-hacer: El dentista o el asistente explica al niño/niña lo que se debe hacer, demostrándole en un modelo o en su dedo. Luego el procedimiento se realiza en el diente del paciente. La alabanza se utiliza para reinforcar comportamiento cooperativo.
• Refuerzo Positivo: Esta técnica recompensa al niño que muestra cualquier comportamiento deseable. Las recompensas incluyen cumplidos, elogios y una palmadita en el brazo o un premio.
• Control de Voz: La atención de un niño con conducta disruptiva se gana cambiando el tono o aumentando el volumen de la voz del practicante.
• Bloque de Mordida/Accesorios Bucales: Se coloca suavemente un dispositivo de goma en la boca del niño/niña para evitar el cierre intencional o no intencional de los dedos del dentista o el taladro durante los tratamientos/empastes dentales.

• Beneficios de Ortodoncia: Estética, salud y función. La ortodoncia es un servicio que proporciona una mejora en la apariencia de los dientes, en la función general de los dientes y en la salud dental general. Los dientes, las encías y las mandíbulas son partes del cuerpo complejas y pueden no responder al tratamiento. Si no se practica una buena higiene bucal, se pueden producir caries y encías agrandadas. En un pequeño porcentaje de casos se observan molestias articulares y acortamiento de los dientes. Los dientes cambian a lo largo de nuestra vida y puede haber algún movimiento de dientes y algún cambio después del tratamiento. He leído y entiendo este párrafo. También entiendo que mis registros diafnósticos y mi nombre pueden usarse con fines educativos y promocionales. He respondido verazmente toda la información en los formularios de Historial Médico e Historial Dental y acepto informar a esta oficina de cualquier cambio en mi historial médico o dental. Además, autorizo al Dr. Derek J. Bock a realizar una evaluación de ortodoncia completa.

Respetamos nuestra obligación legal de mantener privada la información de salud que lo identifica. Estamos obligados por ley a notificarle nuestras prácticas de privacidad. Este Aviso describe cómo protegemos su información de salud y qué derechos tiene al respecto.

TRATAMIENTO, PAGO Y OPERACIONES DE ATENCIÓN MÉDICA

La razón más común por la que utilizamos o divulgamos su información de salud es para tratamiento, pago u operaciones de atención médica. Ejemplos de cómo utilizamos o divulgamos información con fines de tratamiento son: programar una cita para usted; examinar sus dientes; recetar medicamentos y enviarlos por fax para que se surtan; derivarlo a otro médico o clínica para recibir otros servicios o atención médica; u obtener copias de su información de salud de otro profesional que haya visto antes que nosotros. Ejemplos de cómo utilizamos o divulgamos su información de salud para fines de pago son: preguntarle sobre sus planes de atención médica o dental, u otras fuentes de pago; preparar y enviar facturas o reclamaciones; y cobrar cantidades impagas (ya sea nosotros mismos o a través de una agencia de cobranza o un abogado). “Operaciones de atención médica” significa aquellas funciones administrativas y gerenciales que tenemos que realizar para administrar nuestra oficina. Ejemplos de cómo utilizamos o divulgamos su información de salud para operaciones de atención médica son: auditorías financieras o de facturación; aseguramiento interno de la calidad, decisiones de personal; participación en planes de atención administrada; defensa de asuntos legales; planificación empresarial; y almacenamiento externo de nuestros registros. Utilizamos habitualmente su información de salud dentro de nuestra oficina para estos fines sin ningún permiso especial. Si necesitamos divulgar su información de salud fuera de nuestra oficina por estos motivos, generalmente no le pediremos un permiso especial por escrito.

USOS Y DIVULGACIONES POR OTRAS RAZONES SIN PERMISO

En algunas situaciones limitadas, la ley nos permite o exige que usemos o divulguemos su información de salud sin su permiso. No todas estas situaciones se aplicarán a nosotros; Es posible que algunos nunca lleguen a nuestra oficina. Dichos usos o divulgaciones son:

• Cuando una ley estatal o federal exige que cierta información de salud se reporte para un propósito específico;
• Para fines de salud pública, tales como notificación, investigación o vigilancia de enfermedades contagiosas; y avisos hacia y desde la Administración federal de Alimentos y Medicamentos con respecto a medicamentos o dispositivos médicos;
• Divulgaciones a autoridades gubernamentales sobre víctimas de sospecha de abuso, negligencia o violencia doméstica;
• Usos y divulgaciones para actividades de supervisión de la salud, como por ejemplo para la concesión de licencias a médicos; para auditorías de Medicare o Medicaid; o para la investigación de posibles violaciones de las leyes de atención médica;
• Divulgaciones para procedimientos judiciales y administrativos, como en respuesta a citaciones u órdenes de tribunales o agencias administrativas;
• Divulgaciones con fines policiales, como proporcionar información sobre alguien que es o se sospecha que es víctima de un delito; para proporcionar información sobre un delito en nuestra oficina; o para denunciar un delito ocurrido en otro lugar;
• Divulgaciones a un médico forense para identificar a una persona fallecida o determinar la causa de la muerte; oa directores de funerarias para ayudar en el entierro; oa organizaciones que manejan donaciones de órganos o tejidos;
• Usos o divulgaciones para investigaciones relacionadas con la salud; usos y divulgaciones para prevenir una amenaza grave a la salud o la seguridad;
• Usos o divulgaciones para funciones gubernamentales especializadas, como la protección del presidente o funcionarios gubernamentales de alto rango, para actividades legales de inteligencia nacional; para fines militares, o para la evaluación y salud de miembros del servicio exterior; divulgaciones de información no identificada;
• Divulgaciones relacionadas con programas de compensación para trabajadores;
• Divulgaciones de un “conjunto de datos limitado” para investigación, salud pública u operaciones de atención médica;
• Divulgaciones incidentales que son un subproducto inevitable de usos o divulgaciones permitidos;
• Divulgaciones a “socios comerciales” que realizan operaciones de atención médica para nosotros y que se comprometen a respetar la privacidad de su información médica;
• Publicación fotográfica con fines docentes o de certificación de la junta.

A menos que usted se oponga, también compartiremos información relevante sobre su atención con sus familiares o amigos que lo estén ayudando con su atención dental.

RECORDATORIOS DE NOMBRAMIENTOS

Es posible que lo llamemos o le escribamos para recordarle las citas programadas o que es hora de programar una cita de rutina. También podemos llamarlo o escribirle para notificarle sobre otros tratamientos o servicios disponibles en nuestra oficina que podrían ayudarlo. Amenos que nos indique lo contrario, le dejaremos un mensaje recordatorio en su contestador automático o con alguien que conteste suteléfono si no está en casa.

OTROS USOS Y DIVULGACIONES

No haremos ningún otro uso ni divulgación de su información de salud a menos que usted firme un "formulario de autorización" por escrito. El contenido de un “formulario de autorización” está determinado por la ley federal. A veces, podemos iniciar el proceso de autorización si el uso o divulgación es idea nuestra. A veces, usted puede iniciar el proceso si es su idea que enviemos su información a otra persona. Normalmente, en esta situación, nos entregará un formulario de autorización debidamente completado o puede utilizar uno de los nuestros.

Si iniciamos el proceso y le pedimos que firme un formulario de autorización, no es necesario que lo firme. Si no firma la autorización, no podremos realizar el uso o divulgación. Si firma uno, puede revocarlo en cualquier momento a menos que ya hayamos actuado en base a él. Las revocaciones deben hacerse por escrito. Envíelos a la persona de contacto de la oficina nombrada al principio de este Aviso.

SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU INFORMACIÓN DE SALUD

• La ley le otorga muchos derechos con respecto a su información de salud. Usted puede: solicitarnos que restrinjamos nuestros usos y divulgaciones con fines de tratamiento (excepto tratamiento de emergencia), pago u operaciones de atención médica. No tenemos que aceptar hacer esto, pero si estamos de acuerdo, debemos respetar las restricciones que usted desee. Para solicitar una restricción, envíe una solicitud por escrito a la persona de contacto de la oficina a la dirección, fax o correo electrónico que se muestra al principio de este Aviso.
• Pídanos que nos comuniquemos con usted de manera confidencial, como llamándolo al trabajo en lugar de a su casa, enviándole información de salud a una dirección diferente o usando el correo electrónico a su dirección de correo electrónico personal. Atenderemos estas solicitudes si son razonables y si usted nos paga algún costo adicional. Si desea solicitar comunicaciones confidenciales, envíe una solicitud por escrito a la persona de contacto de la oficina a la dirección, fax o correo electrónico que se muestra al principio de este aviso.
• Solicite ver u obtener fotocopias de su información de salud. Por ley, existen algunas situaciones limitadas en las que podemos negarnos a permitir el acceso o la copia. Sin embargo, en su mayor parte, podrá revisar o tener una copia de su información de salud dentro de los 30 días posteriores a su solicitud (o sesenta días si la información se almacena fuera del sitio). Es posible que tengas que pagar las fotocopias por adelantado. Si rechazamos su solicitud, le enviaremos una explicación por escrito e instrucciones sobre cómo obtener una revisión imparcial de nuestra denegación, si hay una disponible legalmente. Por ley, podemos tener una extensión de 30 días del tiempo para darle acceso o fotocopias si le enviamos un aviso de extensión por escrito. Si desea revisar u obtener fotocopias de su información de salud, envíe una solicitud por escrito a la persona de contacto de la oficina a la dirección, fax o correo electrónico que se muestra al principio del aviso.
• Pídanos que modifiquemos su información de salud si cree que es incorrecta o está incompleta. Si estamos de acuerdo, modificaremos la información dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que nos lo solicite. Enviaremos la información corregida a las personas que sabemos que obtuvieron información incorrecta y a otras que usted especifique. Si no estamos de acuerdo, puede escribir una declaración de su posición y la incluiremos con su información de salud junto con cualquier declaración de refutación que podamos escribir. Una vez que su declaración de posición y/o nuestra refutación se incluya en su información de salud, la enviaremos siempre que hagamos una divulgación permitida de su información de salud. Por ley, podemos tener una extensión de 30 días para considerar una solicitud de enmienda si le notificamos por escrito sobre la extensión. Si desea solicitarnos que modifiquemos su información de salud, envíe una solicitud por escrito, incluyendo los motivos de la enmienda, a la persona de contacto de la oficina a la dirección, fax o correo electrónico que se muestra al principio de este aviso.
• Obtenga una lista de las divulgaciones que hemos hecho de su información de salud en los últimos seis años (o un período más corto si lo desea). Por ley, la lista no incluirá: divulgación con fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica, divulgaciones con su autorización, divulgaciones incidentales, divulgaciones requeridas por la ley y algunas otras divulgaciones limitadas. Tiene derecho a una lista de este tipo por año sin cargo. Si quieres listas más frecuentes, tendrás que pagarlas por adelantado. Por lo general, responderemos a su solicitud dentro de los 60 días posteriores a su recepción, pero por ley podemos tener una extensión de 30 días si le notificamos la extensión por escrito. Si desea una lista, envíe una solicitud por escrito a la persona de contacto de la oficina a la dirección, fax o correo electrónico que se muestra al principio de este aviso.
• Copias impresas adicionales de este Aviso de prácticas de privacidad están disponibles previa solicitud. No importa si ya lo tienes en formato electrónico o en papel. Si desea copias impresas adicionales, envíe una solicitud por escrito a la persona de contacto de la oficina a la dirección, fax o correo electrónico que se muestran al principio de este aviso.

NUESTRO AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Por ley, debemos cumplir con los términos de este Aviso de prácticas de privacidad hasta que decidamos cambiarlo. Nos reservamos el derecho de cambiar este aviso en cualquier momento según lo permita la ley. Si cambiamos este Aviso, las nuevas prácticas se aplicarán a la información de su salud que ya tenemos, así como a la información que podamos generar en el futuro, tener copias disponibles en nuestra oficina y publicar en nuestro sitio web.

QUEJAS

Si cree que no hemos respetado adecuadamente la privacidad de su información médica, puede presentar una queja ante nosotros o ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. No tomaremos represalias contra usted si presenta una queja. Si lo prefieres, puedes comentar tu queja personalmente o por teléfono.

PARA MÁS INFORMACIÓN

Si desea obtener más información sobre nuestra práctica de privacidad, llame o visite a la persona de contacto de la oficina en la dirección o número de teléfono que se muestra al principio de este Aviso.

Escriba sus iniciales en cada línea a continuación para reconocer que ha leído y comprendido las políticas proporcionadas.

Consentimiento HIPAA

La Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA) brinda protección de la privacidad de los registros médicos de su hijo. Es posible que nuestra oficina de beneficios (u otro tercero diseñado por nuestra oficina) en ocasiones necesite revelar información médica o información de pago protegida por HIPAA en relación con nuestros planes de salud grupales a sus familiares o amigos cercanos involucrados en su atención médica. Por ejemplo, es posible que su cónyuge necesite que se comunique con nosotros si su hijo está en el hospital para determinar si un procedimiento en particular está cubierto por nuestro plan de salud grupal o si puede necesitar ayuda para presentar un reclamo por servicios médicos. Según HIPAA, a menos que usted se oponga específicamente, podemos utilizar nuestro criterio profesional para decidir si discutiremos la información médica y de pago de su hijo con sus familiares o amigos cercanos y profesionales médicos.

La autorización de este formulario NO autoriza la divulgación de información distinta de los términos específicamente descritos a continuación.

Solicito y autorizo al médico o proveedor de atención médica designado a divulgar la información. especificado a la organización, agencia o individuo nombrado en esta solicitud. entiendo que La información que se divulgará incluye información sobre las siguientes condiciones:

Información solicitada:

*Limitado a las fechas de tratamiento y para

Finalidad o necesidad para la que se va a utilizar la información:

Antes de que su foto o la de su hijo pueda aparecer en nuestras cuentas de redes sociales, debemos tener su permiso.

Entiendo que mi foto y/o la foto de mi hijo podrán ser publicadas en el sitio web de Forest Orthodontics & Pediatric Dentistry y sus cuentas de redes sociales que se enumeran a continuación:

facebook.com/ForestOrthoPedo

instagram.com/ForestOrthoPedo

forestorthopedo.com

A quien le interese:

El abajo firmante por la presente otorga permiso para que mi foto de nuestro (mi) hijo utilicen fotos en el sitio web y las cuentas de redes sociales de Forest Orthodontics & Pediatric Dentistry.