AVISO SOBRE POLÍTICAS DE PRIVACIDAD

ESTE AVISO EXPONE CÓMO INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER USADA Y DIVULGADA Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELO CON ATENCIÓN.

COMPRENSIÓN DE SU INFORMACIÓM DE SALUD

Cada vez que visita nuestra oficina, tomamos registro de su visita para gestionar los cuidados que recibe. Entendemos que la información médica que queda registrada sobre usted y su salud es personal. La confidencialidad y privacidad de su información de salud queda también bajo la protección de leyes tanto Estatales como Federales.

Este Aviso sobre Políticas de Privacidad describe cómo esta oficina podría usar y divulgar su información, y los derechos que usted tiene con respecto a su información de salud

Cómo Usaremos o Divulgaremos su información de salud

Tratamiento: Usaremos su información de salud para el tratamiento. Por ejemplo, la información obtenida por el ortodoncista u otros miembros de su equipo sanitario quedará registrada en su expediente y será empleada para determinar el curso del tratamiento que mejor se ajustaría a usted. Su ortodoncista documentará en su expediente sus expectativas para con los miembros de su equipo sanitario. Los miembros de su equipo sanitario procederán entonces a registrar las acciones que emprendan y sus observaciones, de forma que el médico conocerá cómo está usted respondiendo al tratamiento. También proporcionaremos a su médico, o al correspondiente proveedor sanitario, copias de los varios informes que le habrían de asistir a la hora de tratarle a usted.

Pago: Usaremos su información de salud para el pago. Por ejemplo, una factura podría serle enviada a usted o a su plan de seguro médico. La información en o acompañando a la factura podría incluir información que le identifique a usted, así como su diagnóstico, procedimiento y materiales empleados.

Operaciones de Asistencia Médica: Usaremos su información de salud para nuestras operaciones habituales de asistencia médica. Por ejemplo, podríamos usar información en su expediente médico para determinar los cuidados y resultados en su caso y otros similares. Esta información será entonces usada en un esfuerzo continuo de mejorar la calidad y eficacia de los servicios que proporcionamos.

Socios Comerciales: Podríamos establecer contacto con personas o entidades denominadas socios comerciales que proporcionen servicios o realicen funciones en nuestro lugar. Algunos ejemplos serían nuestros contadores, consejeros y abogados. Podríamos divulgar su información sanitaria a nuestros socios comerciales para que así pudiesen desempeñar su tarea asignada una vez hubiesen aceptado por escrito el salvaguardar su información.

Notificación: Podríamos usar o divulgar información para asistir en la notificación de un familiar, representante u otra persona responsable de sus cuidados, de su localización y condición general. Si no fuésemos capaces de contactar a un miembro de su familia o representante personal, entonces podríamos dejarles un mensaje al número de teléfono que nos hubiesen indicado, por ejemplo, en un contestador automático.

Comunicación con Familiares: Podríamos divulgar a un familiar, otro pariente, amigo cercano o cualquier otra persona que nos indique, información de salud pertinente a la implicación de esa persona en el tratamiento o pago de su atención.

Recordatorio de citas / Beneficios para la salud: Podríamos contactarle para proporcionarle recordatorios de citas o información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios para la salud que pudiesen ser de interés para usted.

Servicios Funerarios y Forenses: Podríamos divulgar su información de salud a agentes funerarios y a forenses o investigadores médicos, para que puedan llevar a cabo sus funciones de forma consistente con la ley aplicable.>

Organizaciones de Obtención de Órganos: De forma consistente con la ley aplicable, podríamos divulgar su información de salud a organizaciones de obtención de órganos u otras entidades involucradas en la obtención, almacenamiento o trasplante de órganos con el propósito de la donación de tejidos y trasplantes.

Investigación: Podríamos divulgar su información de salud a investigadores cuando su investigación haya sido aprobada por un comité de revisión institucional que haya revisado el proyecto de investigación y establecido protocolos para garantizar la privacidad de su información de salud. Podríamos también divulgar su información de salud a personas preparándose para llevar a cabo un proyecto de investigación en tanto que la información de salud permanezca en nuestro poder. Podríamos también usar y divulgar su información de salud para contactarle sobre la posibilidad de formar parte de un estudio de investigación.

Recaudación de fondos: Podríamos contactarle como parte de nuestros esfuerzos para recaudar fondos; no obstante usted puede negarse a recibir tal información.

Food and Drug Administration (FDA): Podríamos divulgar información a la FDA relativa a posibles efectos adversos con la comida, suplementos, productos así como defectos en los productos o información de vigilancia post-marketing, para permitir el reemplazo, reparación o retirada de productos.

Compensación Laboral: Podríamos divulgar información de salud hasta el límite autorizado y hasta el límite necesario para cumplir las leyes relativas a las compensaciones laborales u otros programas similares establecidos por ley.

Actividades de Salud Pública: Tal y como exige la ley, podríamos divulgar su información de salud a las autoridades legales o de salud pública, con el fin de prevenir o controlar enfermedad, lesiones o discapacidad.

Actividades de Supervisión de la Salud: Podríamos divulgar su información de salud a agencias de supervisión de la salud bajo el propósito de llevar a cabo actividades de supervisión legalmente autorizadas, como investigaciones necesarias para la vigilancia del sistema sanitario y programas de ayudas del gobierno

Institución Correccional: Si usted fuese interno de una institución correccional, podríamos divulgar a la institución o sus agentes la información de salud necesaria para su salud y la de otros individuos.

ProcesosJudicialesyAdministrativos : Podríamos divulgar su información de salud en un procedimiento judicial o administrativo si la petición de información es llevada a cabo a través de una orden judicial o un tribunal administrativo. Dicha información podría ser también divulgada en respuesta a una citación u otro proceso legal si se proporcionan suficientes garantías para el individuo o una orden de protección

CuerposdeSeguridad/AmenazasseriasparalaSaludoSeguridad: Podríamos divulgar su información de salud a agentes de la ley bajo propósitos de seguridad bajo ciertas circunstancias y sujeta a ciertas condiciones. Podríamos también divulgar su información de salud para prevenir o reducir una amenaza seria e inminente a una persona o el público en general (cuando la divulgación sea hecha a alguien que creamos que puede prevenir o reducir la amenaza) o para identificar o atrapar a un preso fugado o criminal violento.

Victimas deAbuso, Abandonoy ViolenciaDoméstica: Bajo ciertas circunstancias, podríamos divulgar su información de salud a las autoridades gubernamentales correspondientes si hay alegaciones de abuso, abandono o violencia doméstica.

FuncionesesencialesdelGobierno: Podríamos divulgar su información de salud para ciertas funciones esenciales del gobierno (ej. actividades militares y para propósitos de seguridad nacional).
Los siguientes usos y divulgaciones serán solo llevados a cabos con su autorización: (i) con limitadas excepciones, el uso y divulgación de su información de salud para propósitos de marketing, incluyendo avisos de tratamiento subvencionados; (ii) divulgación que constituya una venta de su información de salud; y (iii) otro uso o divulgación que no esté descrito en este aviso. Puede usted revocar su autorización en cualquier momento, excepto que hayamos emprendido ya acciones basándonos en el uso o divulgación indicados en la autorización.

Sus Derechos sobre Información Sanitaria

  • Aunque su historia clínica sea propiedad física de esta oficina, usted tiene los siguientes derechos con respecto a su información de salud:
  • Usted podría solicitar que no usemos o divulguemos su información de salud para un motivo concreto relacionado con el tratamiento, pago, nuestras actividades de atención sanitaria en general y/o a un familiar en particular, otros parientes o un amigo cercano. Pedimos que dichas peticiones se hagan en un formulario escrito proporcionado por nosotros. Aunque consideraremos su propuesta, por favor tenga en cuenta que no tenemos obligación de aceptarla o admitirla, excepto como se indica debajo.
  • Si usted ha pagado por servicios completamente de su bolsillo, podría solicitar que no divulgásemos información relacionada exclusivamente con su seguro de salud.Pedimos que dichas peticiones se hagan en un formulario escrito proporcionado por nosotros. Estamos obligados a cumplir con dicha petición salvo que seamos exigidos por ley a proporcionarla. No tenemos que informar a otros proveedores de dicha petición, así que usted debería informar a cualquier otro proveedor de dicha petición.
  • Tiene el derecho a recibir comunicaciones confidenciales nuestras por medios alternativos o en una localización alternativa. Dicha petición debe ser hecha por escrito y enviada al Agente de Privacidad. Intentaremos dar cabida a toda petición razonable.
  • Usted podría solicitar inspeccionar y/o obtener copias de información de salud sobre usted, que le serán proporcionadas en los plazos definidos por ley. Si mantenemos su información de salud en soporte electrónico designado, podría obtener una copia electrónica de la información. Si usted pide una copia (en papel o electrónica), le cobraremos una tarifa razonable en función del coste.
  • Si usted cree que cualquier información de salud en su historial es incorrecta, o si cree que falta información importante, podría usted solicitar que corrijamos la información existente o que añadiésemos la que falta. Dichas peticiones deben ser hechas por escrito, y deben aportar una razón que las sostenga. Le pedimos que use el formulario proporcionado por nosotros para hacer tales peticiones. Para solicitar un formulario, por favor contacto con el Agente de Privacidad.
  • Usted podría solicitar que le proporcionásemos por escrito todas las divulgaciones hechas por nosotros durante el periodo de tiempo que nos solicite (que no exceda seis años), tal y como indica la ley. Pedimos que dichas peticiones se hagan en un formulario escrito proporcionado por nosotros. Por favor tenga en cuenta que dicha recopilación no incluye todas las divulgaciones, por ejemplo, divulgaciones para llevar a cabo el tratamiento, pago u operaciones de atención sanitaria, y divulgaciones hechas a usted o a su representante legal, o en cumplimiento de una autorización. No se le cobrará por su primera petición en cualquier periodo de 12 meses. Sin embargo, para cualquier petición que realice después, se le aplicará una tarifa de coste razonable.

Tiene usted derecho a ser notificado tras una brecha en su información de salud protegida no asegurada. Tiene usted derecho a obtener una copia en papel de nuestro Aviso sobre Políticas de Privacidad bajo solicitud.

Para másInformación o para Informar de un Problema

Tiene usted derecho a reclamar ante nosotros y la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos (HHS) si considera que hemos violado sus derechos de privacidad. No tomaremos represalias contra usted por presentar una reclamación.

Para más información, o para presentar una reclamación contra nosotros, contacte con nuestro Agente de Privacidad por teléfono o email como se indica: info@fl4braces.com o (855)272-2374. Para reclamar ante la Secretaría del HHS, envíe su reclamación a: Office for Civil Rights, Attn: Regional Manager, U.S. Department of Health and Human Services
Sam Nunn Atlanta Federal Center, Suite 16T70, 61 Forsyth Street, S.W., Atlanta, GA 30303-8909 or (800)368-1019

Si tiene alguna pregunta o quiere más información sobre este Aviso sobre Políticas de Privacidad, por favor contacte a nuestro Agent de Privacidad.

CONSENTIMIENTO PARA EL USO Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD

SECCIÓN A: OTORGANDO CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE

SECCIÓN B: PARA EL PACIENTE- POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE LAS SIGUIENTES DECLARACIONES

Propósito del Consentimiento: Al firmar este formulario, usted nos consentirá a usar y divulgar su información de salud protegida para llevar a cabo tratamientos, actividades de pago y labores de atención sanitaria.

Aviso sobre Políticas de Privacidad: Tiene usted derecho a leer nuestro Aviso sobre Políticas de Privacidad antes de decidir si firmar este Consentimiento. Nuestro Aviso ofrece una descripción de nuestro tratamiento, actividades de pago y labores de atención sanitaria, de los usos y divulgaciones que podríamos llevar a cabo con su información de salud protegida, y otros asuntos importantes relativos a su información de salud protegida. Acompañando a este Consentimiento encontrará una copia de nuestro Aviso. Le recomendamos que lo lea con atención y por completo antes de firmar este Consentimiento.
Nos reservamos el derecho a cambiar nuestra política de privacidad tal y como se describe en nuestro Aviso sobre Políticas de Privacidad. Si cambiamos nuestras políticas de privacidad, proporcionaremos un versión revisada del Aviso sobre Políticas de Privacidad, que contendrá los cambios. Estos cambios podrían aplicarse a cualquiera de su información de salud protegida que obre en nuestro poder.

Usted puede obtener una copia de nuestro Aviso sobre Políticas de Privacidad, incluyendo cualquier revisión de nuestro Aviso, en cualquier momento contactando a:

Agente de Contacto: AGENTE DE PRIVACIDAD
Teléfono: (855) 272-2374
Email:. info@fl4braces.com
Página Web: www.Florida4Braces.com
Dirección Corporativa: 13535 Feather Sound Drive Ste. 220 Clearwater, FL 33762

Derecho a Revocar: Tendrá usted el derecho a revocar este Consentimiento en cualquier momento mediante notificación por escrito de su revocación enviada al Agente de Privacidad mencionado arriba. Por favor entienda que la revocación del Consentimiento no afectará a ninguna acción que hubiésemos tomado amparándonos en este Consentimiento, y que podríamos negarle el tratamiento si usted revoca este Consentimiento.

FIRMA

NOMBRE IMPRESO DEL PACIENTE/TUTOR LEGAL

Privacidad de la compañía mencionada arriba y he tenido toda la oportunidad de leer y tener en cuenta los contenidos de este formulario de Consentimiento, estoy dando mi consentimiento para el uso y divulgación de mi información protegida de salud para llevar a cabo el tratamiento, actividades de pago y operaciones de atención médica.

Consentimiento y su Aviso sobre Políticas de Privacidad. Entiendo que, firmando este formulario de Consentimiento, yo reconozco haber recibido la información del Aviso sobre Políticas de Privacidad y estoy dando mi consentimiento para que empleen y divulguen mi información de salud protegida para llevar a cabo tratamiento, actividades de pago y labores de atención sanitaria.

Si este Consentimiento está firmado por un representante en nombre del paciente, rellene lo siguiente:

REVOCACIÓNDELCONSENTIMIENTO

Yo revoco mi Consentimiento para que empleen y divulguen mi información de salud protegida con fines de tratamiento, actividades de pago y labores de atención sanitaria.

Yo entiendo que la revocación de mi Consentimiento no afectará a ninguna acción que hayan tomado amparándose en mi Consentimiento antes de que hayan recibido por escrito este Aviso de Revocación. También entiendo que podrían negarse a tratarme o a continuar tratándome tras haber revocado mi consentimiento.