Formulario de Historia Médica Dental Para Pacientes Nuevos

PACIENTE

ENCARGADO DEL FINANCIAMIENTO

SEGURO DENTAL PRIMARIO

INFORMACIÓN SOBRE EL EMPLEO

SEGURO DENTAL SECUNDARIO

DENTISTA

SEGURO MÉDICO

MÉDICO

INFORMACIÓN GENERAL

Sus respuestas son para los registros de la oficina solamente, y son confidenciales. Una historia médica completa es esencial para completar una evaluación de ortodoncia. Para las siguientes preguntas, por favor marque sí o no.

HISTORIA MÉDICA
Ahora o en el pasado, ¿ha tenido:

¿Ha tenido alergias o reacciones a cualquiera de lo siguiente?:


HISTORIA DENTAL
Ahora o en el pasado, ¿ha tenido:

INFORMACIÓN DE SALUD DEL PACIENTE

HISTORIAL MÉDICO FAMILIAR

¿Han tenido los padres o hermanos cualquiera de los siguientes problemas de salud? Si es así, por favor explique

DIVULGACIÓN Y EXENCIÓN

Autorizo la divulgación de cualquier información relacionada con mi tratamiento de ortodoncia a mi compañía aseguradora dental y/o de seguro médico.

He leído las preguntas anteriores y las entiendo. No responsabilizare a mi ortodoncista u otro miembro de su personal por los errores u omisiones que he cometido al llenar este formulario. Informare a mi ortodoncista sobre cualquier cambio en mi salud médica o dental.

ACTUALIZACIONES DEL HISTORIAL MEDICO