Autorización de tarjeta de credito
M.A.Gutiérrez DDS, PA
Ortodoncista para adultos y niños
Nombre del paciente:
Por la presente autorizo a la oficina del Dr. Gutiérrez a redactar automáticamente la tarjeta de crédito identificada por un monto de $
por mes. Este monto representa el monto del pago mensual según lo establecido en el contrato firmado. Entiendo que los borradores comenzarán el
y continuará por
meses o hasta que se hayan completado todos los cargos del contrato.
Además, autorizo un borrador por única vez de $
ser cargado a dicha tarjeta en
y aplicado al pago inicial adeudado.
Además, entiendo que puedo cancelar la solicitud de borradores automáticos al ingresar a la oficina y firmar un formulario de autorización. La cuota mensual restante debe pagarse en su totalidad mediante giro postal, tarjeta de crédito o efectivo sin penalización.
Habrá un cargo por servicio de $ 25.00 por cada transacción rechazada y se aplicará un cargo por atraso de $ 40.00 después de 5 días de vencimiento.
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