Child Spanish Form | Summers Ortho

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a la hora de su cita y con este formulario completado.

Jeffery C. Summers, Doctor en Medicina Dental.

Fecha de hoy

FORMULARIO DEL NIÑO O DE LA NIÑA

pOR FAVOR, TÓMESE unos minutos PARA CONTARNOS ACERCA DE SU HIJO O HIJA

Nombre del paciente Primer nombre

Segundo nombre

Apellido

El niño/a prefiere que lo/a llamen Apodo

Género M F

Fecha de nacimiento del niño/a:

Edad:

Dirección de la casa:

Ciudad

Estado:

Código postal

Teléfono de casa

Dirección de email de la familia:

Escuela:

Grado

Hobbies/Deportes:

Instrumentos musicales:

¿Quién acompaña al niño/A hoy?

Nombre:

Relación

¿Tiene usted la custodia legal del niño/a?
Sí No

¿Hay algún otro miembro de la familia siendo tratado actualmente por el Dr. Summers?

¿Cuáles son sus nombres?

Por favor, dé los nombres y edades de los otros niños en la familia, si los hay:

Estado civil de los padres

Soltero/a
Casado/a
Casado/a
Divorciado/a

INFORMACIÓN DE LA MADRE:

Madre Madrastra Tutora

Nombre:

Fecha de nacimiento:

Dirección (si es diferente de la del niño/a):

Ciudad:

Estado :

Código postal:

Trabajo:

Celular:

N° de Licencia de conducir:

Empleador:

Dirección:

Ocupación:

N° Seguridad Social:

INFORMACIÓN DEL PADRE:

Padre Padrastro Tutor

Nombre:

Fecha de nacimiento

Dirección (si es diferente de la del niño/a)

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Trabajo:

Celular:

N° de Licencia de conducir:

Empleador:

Dirección:

Ocupación:

N° Seguridad Social:

¿Dónde escuchó mencionar nuestro consultorio?

¿A quién debemos agradecer por recomendarle nuestro consultorio?

SEGURO

SEGURO DENTAL PRIMARIO

Cubre ortodoncia: Sí No

Empleador:

Nombre de la compañía aseguradora:

Dirección de la compañía aseguradora:

Teléfono de la compañía aseguradora:

Nombre del asegurado:

Relación con el paciente:

N° Seguridad Social:

Número de Grupo:

SEGURO DENTAL SECUNDARIO

Cobertura de ortodoncia : Sí No

Empleador:

Nombre de la compañía aseguradora:

Dirección de la compañía aseguradora:

Teléfono de la compañía aseguradora:

Nombre del asegurado:

Relación con el paciente:

Fecha de nacimiento

PERSONA responsible DE LA CUENTA

Nombre:

Relación:

Dirección de facturación:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Dirección de la casa:

Celular:

Dirección de email:

Contacto de emergencia:

Relación:

Dirección de la casa:

DENTISTA GENERAL

Nombre:

Último examen dental:

Mi dentist me envió a:

Usted Otro ortodoncista A nadie

Continúa al otro lado…

4207 East North St. Greenville, SC 29615

Teléfono: (864) 244-7545
fax (864) 244-7767

www.summersortho.com

Historial médico

un historial completo es vital para una aDECUADA evaluación de la ortodoncia

Médico del niño:

N° Teléfono:

Fecha de la última visita:

¿Está el paciente tomando alguna medicación recetada?
Sí No

En caso afirmativo, indicar cuál(es):

NIÑAS

¿Comenzó su pubertad?
Sí No

¿Comenzó su menstruación?
Sí No

¿Está embarazada?
Sí No

¿Está tomando píldoras anticonceptivas?
Sí No

¿Tuvo él o ella alguna de las siguientes enfermedades o problemas médicos? (Por favor, marque y resalte con un círculo todas las que correspondan)

Sangrado anormal

Déficit de atención/ Hiperactivo

SIDA o VIH POSITIVO

Huesos o articulaciones artificiales

Asma

Defectos de nacimiento

Presión sanguínea-Alta o baja

Fracturas de huesos

Cáncer o tumores

Dolor de pecho

Defecto cardíaco congénito

Convulsiones

Diabetes

Oído, nariz o garganta

Endócrina o Tiroide

Epilepsia

Excesivo aumento o pérdida de peso

Desmayos o crisis epilépticas

Desventajas/Discapacidades

Fiebre del heno o Problemas en los senos nasales

Discapacidad auditiva

Enfermedad cardíaca/ Soplo al corazón

Hepatitis

Sistema inmunológico

Ictericia o Problemas del hígado

Problemas de riñón

Salud mental / Conducta

Prolapso válvula mitral

Problemas neurológicos

Nariz o garganta

Neumonía

Polio, Mono o Tuberculosis

Prótesis

Fiebre reumática o escarlatina

Reuma/ Artritis

Anemia o rasgo drepanocítico

Enfermedades de la piel

Dificultades en el habla

Úlceras estomacales/Hiperacidez

Tobillos hinchados

Dificultades en la visión

¿Tiene su niño/a las vacunas al día?
Sí No

¿Alguna internación en hospital/ Operaciones?

¿Existen otras condiciones médicas que no hayamos mencionado y acerca de las cuales usted cree que deberíamos estar informados?

INFORMACIÓN DE ALERTA MÉDICA

¿Requiere él o ella normalmente tomar medicación antibiótica preventiva antes de una intervención dental?

Sí No

¿Es él o ella alérgico a alguno de los siguientes elementos?

Látex

Sí No

Níquel

Sí No

Eritromicina

Sí No

Plástico

Sí No

Aspirina

Sí No

Codeína

Sí No

Lista de otras alergias:

HISTORIA DENTAL

¿Ha sido su hijo/a evaluado alguna vez por un ortodoncista?
Sí No

Si la respuesta es afirmativa, por quién:

¿Tuvo alguna vez su hijo/a tratamiento de ortodoncia?

Sí No

Si la respuesta es afirmativa, ¿quién lo realizó?

¿Quedó usted conforme con los resultados?

Sí No

¿Algún otro miembro de la familia recibió un tratamiento de ortodoncia?

Sí No

¿Quedó usted conforme con los resultados?

Sí No

¿Quién lo realizó?(en el caso de que no haya sido el Dr. Summers? )

¿Cuáles son sus mayores preocupaciones y que desearía que la ortodoncia corrigiese?

¿Experimenta su niño/a algún dolor, ruido o malestar en o cerca de las orejas?

Sí No

¿Ha tenido alguna vez su niño/a algún dolor o sensibilidad en la articulación de su mandíbula (TMJ/TMD)?

Sí No

¿Tuvo alguna herida o accidente en su cara, boca, dientes o mentón?

Sí No

¿Ha sido usted notificado acerca de dientes extra o dientes faltantes en forma permanente?

Sí No

¿Ha notado algún problema en las encías?

Sí No

¿Fueron extraídas sus amígdalas o adenoides?

Sí No

¿Tiene o tuvo su hijo/a alguno de los siguientes problemas?

Aprieta/Rechina los dientes

Respira por la boca

Se chupa o muerde los labios

Se come las uñas

Chupete usado hasta (señalar

edad):

Se chupó el pulgar /dedos hasta (señalar

edad):

¿Cumplirá el paciente con el uso de sus correctores o aparatos de ortodoncia?

Sí No

Certifico aquí que he revisado el historial médico y dental incluido más arriba y estoy de acuerdo con que, a mi buen saber y entender, éste es actualmente correcto. Estoy igualmente al tanto de que la comunicación con el dentista o especialista puede ser necesaria para el tratamiento. Si hay algún cambio en la información provista, informaré al consultorio acerca de ellos.

Firma del paciente

Fecha

Firma del Doctor

Fecha