Forma de Pacientes Adultos

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Le agradeceremos que llegue con 10 minutos de anticipación
a la hora de su cita y con este formulario completado.

Jeffery C. Summers, DMD

Fecha de hoy:

FORMULARIO DE ADULTO

Por favor, tómese unos minutos para contarnos acerca de usted.

Nombre del paciente Primer nombre

Segundo nombre

Apellido

Sr.
Sra.
Sra,
Srta.
Dr. Dra.

Prefiero ser llamado/a:

Masculino Femenino

Fecha de nacimiento:

Edad:

N° Seguridad Social:

Dirección de la casa:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Teléfono de casa:c

Teléfono celular:

Dirección de email:

Hobbies:

Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a
Separado/a
Viudo/a

Hijos (Por favor, incluya los nombres y edades)

¿Ha sido tratado algún otro miembro de la familia en nuestro consultorio? Nombres:

INFORMACIÓN DEL EMPLEADOR

Empleador:

Ocupación:

Dirección laboral:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Trabajo:

Tiempo de antigüedad:

INFORMACIÓN DEL CONYUGE

Su nombre:

Fecha de nacimiento:

Edad :

N° de Seguridad Social:

Empleador:

Ocupación:

Teléfono del trabajo:

Int:

¿Dónde escuchó mencionar nuestro consultorio?

¿A quién debemos agradecer por recomendarle nuestro consultorio?

SEGURO

Seguro dental primario

Cubre ortodoncia:

Sí No

Empleador:

Nombre de la compañía aseguradora:

Dirección de la compañía aseguradora:

Teléfono compañía aseguradora:

Nombre del asegurado:

Relación con el paciente:

Fecha de nacimiento:

N° Seguridad Social:

Grupo N°:

Seguro dental secundario

Cubre ortodoncia:

Sí No

Empleador:

Nombre de la compañía aseguradora:

Dirección de la compañía aseguradora:

Teléfono compañía aseguradora:

Nombre del asegurado:

Relación con el paciente:

Fecha de nacimiento:

N° Seguridad Social:

Grupo N°:

PERSONA RESPONSIBLE DE LA CUENTA

Nombre:

Relación:

Dirección de facturación:

Ciudad

Estado

Código postal

Teléfono casa:

Celular;

Contacto de emergencia:

Relación

Teléfono:

DENTISTA GENERAL

Nombre:

Último examen dental:

Mi dentista me envió a:

Usted Otro ortodoncista Nadie

Continúa del otro lado....

4207 East North St. Greenville, SC 29615

Teléfono (864) 244-7545
Fax (864) 244-7767

www.summersortho.com

HISTORIAL MÉDICO

Un historial completo es vital para una adecuada evaluación de la ortodoncia.

Médico:

Teléfono:

Fecha de la última visita:

¿Está usted tomando alguna medicación recetada?

Sí No

Si la respuesta es afirmativa, provea la lista de cuáles:

Para las mujeres:

¿Está embarazada?

Sí No

¿Ha tenido alguna vez alguna de estas enfermedades o problemas médicos? (Por favor, marque y resalte con un círculo todas las que correponda)

Sangrado anormal

Hepatitis

SIDA o VIH positive

Sistema inmunológico

Huesos o articulaciones artificiales

Ictericia o problemas de hígado

Asma

Problemas de riñón

Defectos de nacimiento

Salud Mental/ Conducta

Presión sanguinea –Alta o baja

Prolapso de válvula mitral

Afecciones en los huesos

Problemas nerviosos

Cáncer o tumores

Problemas neurológicos

Dolor de pecho

Neumonía

Defecto cardíaco congénito

Polio, mono o tuberculosis

Convulsiones

Prótesis

Diabetes

Radiación/ Quimioterapia

Oído, nariz o garganta

Fiebre reumática o escarlatina

Endócrina o tiroidea

Reuma / Artritis

Epilepsy Epilepsia

Anemia o rasgos drepanocítico

Excesivo aumento o pérdida de peso

Enfermedades de la piel

Desmayos o crisis epilépticas

Dificultades en el habla

Desventajas/Discapacidades

Úlceras estomacales/ Hiperacidez

Fiebre del heno o molestias en los senos nasales

Tobillos hinchados

Discapacidad auditiva

Tuberculosis

Enfermedad cardiaca/Soplo al corazón

Dificultades en la visión

¿Alguna internación hospitalaria/Operaciones?

¿Existen otras condiciones médicas que no hayamos

mencionado y acerca de las cuales usted cree que deberíamos estar informados?

INFORMACIÓN DE ALERTA MÉDICA

¿Usted normalmente requiere medicación antibiótica preventiva antes de una intervención dental?

Sí No

¿Es usted alérgico/a a alguno de los siguientes elementos?

Látex

Sí No

Plástico

Sí No

Níquel

Sí No

Aspirina

Sí No

Eritromicina

Sí No

Codeine

Sí No

Lista de otras alergias:

¿Está usted actualmente tomando o ha tomado alguna vez, bifosfonatos intravenosos para muy serias enfermedades de los huesos o cánceres, tales como Zometa (ácido zolendrónico)

Aredia (pamidronato), Didronel (etidronato)?

Sí No

¿Está usted actualmente tomando o ha tomado alguna vez algún bifosfonato oral para osteoporosis, osteopenia u otros usos, tales como Fosamax( alendronato), Actonel (risedronato), Boniva (ibandronato), Skelid (tiludronato) Didronel

( etidronate)?

Sí No

¿Está siendo tratado/a por algún otro profesional médico?

Sí No

Motivo:

Fecha de su más reciente examen médico:

HISTORIAL DENTAL

¿Ha sido usted alguna vez evaluado por un ortodoncista?

Sí No

Si la respuesta es afirmativa, por quién:

¿Tuvo alguna vez un tratamiento de ortodoncia?

Sí No

Si la respuesta es afirmativa, quién lo realizó:

¿Se sintió conforme con los resultados?

Sí No

¿Otros miembros de su familia tuvieron trataminetos de ortodoncia?

Sí No

¿Estuvo conforme con los resultados?

Sí No

Si no fue el Dr. Summers, ¿quién realizó el tratamiento?

¿Mayor queja o motivo para su visita de hoy?

Apariencia

Si usted pudiese cambiar una cosa en la apariencia de sus

dientes o de su mordida, ¿cuál sería?

¿Se siente usted feliz con su sonrisa?

Sí No

¿Le gusta la forma de sus dientes?

Sí No

Está conforme con su perfil y con la alineación de su mandíbula?

Sí No

¿Se siente conforme con la cantidad de tejido gingival que muestra al

sonreír?

Sí No

Funcionalidad

¿Siente dolor, ruidos o malestar en o cerca de sus orejas?

Sí No

¿Siente dolor o sensibilidad en las articulaciones de sus mandíbulas (TMJ/TMD)?

Sí No

¿Tuvo usted alguna herida o accidente en la cara, boca, dientes o mentón?

Sí No

¿Le han informado acerca de dientes extra o dientes faltantes?

Sí No

¿Ha notado usted algún problema en las encías?

Sí No

¿Le han extraído las amígdalas o adenoides?

Sí No

Hábitos

¿Tiene o tuvo usted alguno de los siguientes hábitos? (Por favor, marque y resalte con un círculo todo lo que corresponda)

Apretar/ Rechinar los dientes

Chupar o morder los labios

Respirar por la boca

Morderse las uñas

Chupar el pulgar /dedos

(Hasta qué

edad):

Certifico aquí que he revisado el historial médico y dental incluido más arriba y estoy de acuerdo con que, a mi buen saber y entender, es actualmente correcto. Estoy igualmente al tanto de que la comunicación con el dentista o especialista puede ser necesaria para el tratamiento. Si hay algún cambio en la información provista, informaré al consultorio acerca de ellos.

Firma del paciente

Fecha

Firma del Doctor

Fecha