Entidad para recibir información.
Tilde cada persona/entidad que usted aprueba para recibir información.
Descripción de la información a ser divulgada
Tilde cada información que puede ser dada a la persona/entidad.
Derechos del Paciente:
- Tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento.
- Puedo inspeccionar o copiar la información protegida de salud a ser divulgada tal como está descripto en este documento.
- La revocación no es efectiva en los casos en los que la información ya ha sido divulgada pero será efectiva de ahí en adelante.
- La información usada o divulgada como resultado de esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por el receptor y puede no estar ya protegida por la ley federal o del estado.
- Tengo el derecho a rechazar firmar esta autorización y a que mi tratamiento no esté condicionado a firmarla.