Formulario de antecedentes médicos/odontológicos para pacientes adultos

CONFIDENCIAL


Para las preguntas siguientes, marque Sí, No o No sé/No entiendo.


Ahora o en el pasado, indique si ha tenido:


Ahora o en el pasado, indique si ha tenido:


Incluya cualquier medicamento, suplemento nutricional, medicamento a base de hierbas o medicamento de venta libre que tome.


Autorizo la divulgación de cualquier información con respecto a mi tratamiento de ortodoncia a mi compañía de seguro médico y/o dental.

Firma

He leído las preguntas antes mencionadas y las entiendo. No haré responsable a mi ortodoncista ni a ningún miembro de su personal de cualquier error u omisión que haya realizado al completar este formulario. Notificaré a mi ortodoncista sobre cualquier cambio en mi salud médica odontológica.

Firma

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Firma del personal de odontología:

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Firma del personal de odontología:

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Firma del personal de odontología: