Form | Happier Smiles Orthodontics

Información biográfica del paciente

Nombre:

Inicial del segundo nombre:

Fecha de nacimiento:

Género:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Teléfono principal:

Teléfono alternativo o celular:

Dirección electrónica-Email:

Número de Seguro Social:

Por favor liste los nombres de familiares o amigos que actualmente sean pacientes de este consultorio.

Díganos si practica algún deporte, cuales son sus actividades favoritas, o si toca algún instrumento:

¿A quien le debemos agradecer el habernos referido a usted como paciente?

Información del responsable financiero

Indique si el paciente es también el responsable financiero del tratamiento.

Nombre:

Inicial del segundo nombre:

Apellido:

Fecha de nacimiento:

Relación con el paciente:

Dirección electrónica-Email:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Teléfono principal:

Teléfono alternativo o celular:

Número de Seguro Social:

¿Tiene usted seguro médico que cubra ortodoncia?

No Sí

Si tiene, por favor indique el nombre de la compañía de seguro:

Empleador:

Ocupación:

Tiempo en ese empleo:

Teléfono del trabajo:

Nombre de médico:

Date of Last Physical:

Salud del Paciente:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Enumere las medicinas que el paciente esté tomando:

Enumere las medicinas a las que el paciente sea alérgico o sensible.:

Seleccione por favor si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados:

¿Problema del lenguaje / terapia?

Sí

Tuberculosis / enfermedad de los pulmones

Sí

Pulmonía

Sí

Enfermedad del Hígado

Sí

Enfermedad del riñón

Sí

Infarto/ Embolia

Sí

Enfermedad del corazón

Sí

Cardiopatía congénita

Sí

Soplo cardiaco

Sí

Hemofilia

Sí

Hipertensión / presión arterial alta

Sí

Sangramiento prolongado/ Transfusiones

Sí

Anemia

Sí

VIH/SIDA

Sí

Hepatitis

Sí

Amígdalas / Adenoides Extraídas

Sí

Usted toma Bisphosphonato (Fosamax, Boniva)

Sí

Cáncer

Sí

¿Antecedentes de Cáncer en la familia?

Sí

¿Ha recibido radioterapia?

Sí

Problemas de crecimiento

Sí

Problemas endocrinos

Sí

Terapia de hormonas

Sí

Alergia al Látex o al Metal

Sí

Trastornos nerviosos

Sí

Trastornos en los huesos / Perdida de hues

Sí

Diabetes

Sí

Convulsiones / Epilepsia

Sí

Impedimentos / Incapacidades

Sí

Asma

Sí

Artritis

Sí

Tratamiento por problemas emocionales

Sí

Ha estado hospitalizado

Sí

Si es un de los sobre preguntas médicas fueron contestados 'Sí', explican por favor:

Nombre del dentista:

Con que frecuencia tiene chequeo con el dentista:

Fecha del último chequeo:

¿Ha tenido alguna consulta o tratamiento de Ortodoncia?

No Sí

Si ha tenido, indique cuando:

¿Cuál es la razón principal por la que solicitó una consulta con un Ortodoncista?

Seleccione por favor si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados:

¿Problema del lenguaje / terapia?

Sí

¿Lesión en la cara, mandíbula, dientes o boca?

Sí

¿Dolor, sensibilidad o ruido en la mandíbula?

Sí

Hábitos orales -¿Se chupa el dedo, se come las uñas o se muerde los labios?

Sí

¿Dolores de garganta frecuentes?

Sí

¿Usa hilo dental?

Sí

¿Respira por la boca?

Sí

¿Requiere premedicación?

Sí

¿Es usted aprensivo con respecto al cuidado dental?

Sí

¿Rechina o aprieta los dientes?

Sí

¿Molestia en los dientes o encías?

Sí

¿Dolores frecuentes de cabeza?

Sí

¿Dolor del cuello u hombros?

Sí

¿Se lava los dientes diariamente?

Sí

¿Se ha hecho tratamiento de flúor?

Sí

¿Ronca cuando duerme?

Sí

¿Le falta algún diente o tiene un diente permanente extra?

Sí

¿Mastica chicle con frecuencia?

Sí

Si contesto “Si” a cualquiera de las preguntas listadas arriba, por favor explique:

¿Qué te ayudó a decidir venir a Ortodoncia Happier Smiles?

Dentista

Familia

Amigos

Medios de comunicación social

Sitio web

Reseñas en línea

Otro

¿Qué es más importante?

Describa brevemente lo que es más importante para usted o su familia al elegir un especialista en ortodoncia.

Consentimiento de HIPAA

Este aviso de privacidad entra en vigencia a partir de la fecha de su firma. Si tiene alguna pregunta sobre la información en este Aviso, pregunte por nuestra Persona de Consentimiento de Privacidad o dirija sus preguntas a esta persona a la dirección de nuestra oficina.

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Por la presente reconozco que he revisado una copia de este aviso de privacidad.

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Consentimiento fotográfico / de medios / redes sociales

Por la presente, otorgo permiso a Ortodoncia Happier Smiles para publicar mi foto, video u otro artículo relacionado con mi hijo y / o mi hijo en las cuentas de redes sociales de Ortodoncia Happier Smiles (es decir, Facebook, lnstagram, etc.).

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Autorización para la divulgación de registros de ortodoncia y radiografías:

Por la presente autorizo a Ortodoncia Happier Smiles a divulgar mis registros de ortodoncia y / o los de mi hijo, incluidas las radiografías, a mi dentista general o al de mi hijo y / u otro especialista dental / proveedor de atención médica, según corresponda.

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Autorización para uso de teléfono celular y correo electrónico

Doy mi consentimiento para recibir comunicaciones por correo electrónico sobre información de tratamiento, seguro, información de cuenta y facturación, y promociones especiales de la práctica de ortodoncia. Entiendo que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento.

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Certifico que soy el representante autorizado del paciente.

Certifico que soy el/la paciente

Doctor Signature

Date

Información biográfica del paciente

Información del responsable financiero

Historia Médica

Historia dental