Yo, entiendo que tengo ciertos derechos de privacidad con respecto a mi información médica protegida. Estos derechos me son brindados bajo la ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos de 1996 (HIPAA, por sus siglas en inglés). Yo, entiendo que al firmar este consentimiento, le estoy autorizando para usar y divulgar mi información médica protegida para realizar:

• Tratamientos (incluyendo tratamiento directo o indirecto por parte de otros proveedores de atención
• médica involucrados en mi tratamiento) Obtención de pago de parte de terceros (por ejemplo, mi compañía de seguros)
• Las operaciones diarias de atención médica en su consultorio

• Como cortesía hacia usted, le ayudaremos a procesar todas sus reclamaciones de seguro. Por favor, comprenda que le proporcionaremos una estimación de seguro, sin embargo, no es garantía de que su seguro pagará exactamente lo que se estima. Su compañía de seguros y su plan de beneficios son los que determinan la cantidad que será pagada en última instancia. Nosotros, por supuesto, haremos todo que nosotros podamos para asegurarnos de que su estimación sea lo más precisa posible.
• Todos los cargos que usted incurra son su responsabilidad, independientemente de su cobertura de seguro. Debemos hacer énfasis en que como su proveedor de atención dental, nuestra relación es con usted, nuestro paciente, y no con su compañía de seguros. Su póliza de seguro es un contrato entre usted, su empleador y su compañía de seguros. Nuestro consultorio no es parte de dicho contrato.
• Nuestra práctica está comprometida a brindar el mejor tratamiento para nuestros pacientes y nuestros honorarios son usuales y habituales para nuestra área. Usted es responsable del pago independientemente de la determinación arbitraria de las tarifas usuales y habituales de ninguna compañía de seguros.
• Le pedimos que firme este formulario y/o cualquier otro documento necesario que pueda ser requerido por su compañía de seguros. Este formulario le indica a su compañía de seguros que haga el pago directamente a nuestra oficina (asignación de beneficios al proveedor)
• Le pedimos que pague el deducible y el copago, que es el monto estimado no cubierto por su compañía de seguros, con tarjeta de crédito al momento de nosotros brindar el servicio al paciente.
• Los pagos de parte de los seguros generalmente se reciben dentro de 30-60 días a partir del momento del envío. Si su compañía de seguros no ha realizado el pago dentro de los 60 días, le pediremos que contacte a su compañía de seguros para asegurarse de que el pago será realizado. Si el pago no es recibido o su reclamación es denegada, usted será el responsable de pagar el monto total en ese momento.
• Cooperaremos a plenitud con las regulaciones y solicitudes de su compañía de seguros que puedan ayudar a que la reclamación sea pagada. Sin embargo, nuestro consultorio no se involucrará en una disputa con su compañía de seguros respecto a ninguna reclamación.