Ortho + Pedo /Ortodoncia + Pediatría

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Formulario de Consentimiento del Paciente

Yo, entiendo que tengo ciertos derechos de privacidad con respecto a mi información médica protegida. Estos derechos me son otorgados bajo la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos de 1996 (HIPAA). Yo, entiendo que al firmar este consentimiento, le autorizo a usar y divulgar mi información médica protegida para llevar a cabo:

  • Tratamientos (incluido el tratamiento directo o indirecto por parte de otros proveedores de atención médica involucrados en mi tratamiento)
  • Obtener pagos de parte de terceros (por ejemplo, de mi compañía de seguros)
  • Operaciones diarias de atención médica en su consultorio

También he sido informado y se me ha brindado el derecho de revisar y obtener una copia de su Aviso de Prácticas de Privacidad, la cual contiene una descripción más completa de los usos y divulgaciones de mi información médica protegida, y mis derechos bajo la HIPAA. Yo, entiendo que ustedes se reservan el derecho a realizar cambios en los términos de este aviso cada cierto tiempo y que yo puedo contactarlos en cualquier momento para obtener la copia más actualizada.

Entiendo que tengo el derecho de solicitar restricciones sobre cómo se usa y divulga mi información médica protegida para realizar operaciones de tratamiento, pago y atención médica, pero que ustedes no están obligados a aceptar dichas restricciones solicitadas. Sin embargo, en caso de estar de acuerdo, están obligados a cumplir con esta restricción.

Entiendo que puedo revocar este consentimiento por escrito, en cualquier momento. Sin embargo, cualquier uso o divulgación que haya ocurrido antes de la fecha de revocación de este consentimiento, no se verá afectado.

Brandon 813.681.9473

Plant City 813.759.9474

Fishawk 813.643.9473

Formulario para adultos

Ortodoncia y Odontología Pediátrica Certificada por la Junta
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SEGURO

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POR FAVOR TENGA EN CUENTA: USTED ES EL RESPONSABLE DE NOTIFICARNOS ACERCA DE CUALQUIER CAMBIO EN SU SEGURO Y FINALMENTE SERÁ EL RESPONSABLE FINANCIERAMENTE DE CUALQUIER PARTE QUE EL SEGURO NO CUBRA

RECOMENDACIÓN

HISTORIA MÉDICA/DENTAL

POR FAVOR, RESPONDA A TODAS LAS PREGUNTAS

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¿TIENE EL PACIENTE, O HA TENIDO ALGUNA DE LAS ENFERMEDADES MENCIONADAS A CONTINUACIÓN?

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Ortho/Ortodoncia

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Acerca del Seguro

  • Las extracciones dentales para la ortodoncia a veces son consideradas parte de su máximo beneficio de ortodoncia.
  • Usted debe notificar a este consultorio inmediatamente si su cobertura de seguros cambia para que el papeleo apropiado pueda ser presentado, y sus beneficios puedan seguir siendo utilizados sin interrupción.

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