Simplemente Sonría y Destáquese
Formulario de Consentimiento del Paciente
Yo, entiendo que tengo ciertos derechos de privacidad con respecto a mi información médica protegida. Estos derechos me son otorgados bajo la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos de 1996 (HIPAA). Yo, entiendo que al firmar este consentimiento, le autorizo a usar y divulgar mi información médica protegida para llevar a cabo:
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Tratamientos (incluido el tratamiento directo o indirecto por parte de otros proveedores de atención médica involucrados en mi tratamiento)
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Obtener pagos de parte de terceros (por ejemplo, de mi compañía de seguros)
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Operaciones diarias de atención médica en su consultorio
También he sido informado y se me ha brindado el derecho de revisar y obtener una copia de su Aviso de Prácticas de Privacidad, la cual contiene una descripción más completa de los usos y divulgaciones de mi información médica protegida, y mis derechos bajo la HIPAA. Yo, entiendo que ustedes se reservan el derecho a realizar cambios en los términos de este aviso cada cierto tiempo y que yo puedo contactarlos en cualquier momento para obtener la copia más actualizada.
Entiendo que tengo el derecho de solicitar restricciones sobre cómo se usa y divulga mi información médica protegida para realizar operaciones de tratamiento, pago y atención médica, pero que ustedes no están obligados a aceptar dichas restricciones solicitadas. Sin embargo, en caso de estar de acuerdo, están obligados a cumplir con esta restricción.
Entiendo que puedo revocar este consentimiento por escrito, en cualquier momento. Sin embargo, cualquier uso o divulgación que haya ocurrido antes de la fecha de revocación de este consentimiento, no se verá afectado.
Ortodoncia y Odontología Pediátrica Certificada por la Junta
Bienvenido A Busciglio Smiles
POR FAVOR TENGA EN CUENTA: USTED ES EL RESPONSABLE DE NOTIFICARNOS ACERCA DE CUALQUIER CAMBIO EN SU SEGURO Y FINALMENTE SERÁ EL RESPONSABLE FINANCIERAMENTE DE CUALQUIER PARTE QUE EL SEGURO NO CUBRA
POR FAVOR, RESPONDA A TODAS LAS PREGUNTAS
¿TIENE EL PACIENTE, O HA TENIDO ALGUNA DE LAS ENFERMEDADES MENCIONADAS A CONTINUACIÓN?
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Acerca del Seguro
- Las extracciones dentales para la ortodoncia a veces son consideradas parte de su máximo beneficio de ortodoncia.
- Usted debe notificar a este consultorio inmediatamente si su cobertura de seguros cambia para que el papeleo apropiado pueda ser presentado, y sus beneficios puedan seguir siendo utilizados sin interrupción.