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Formulario de Historia Médica

  • AVISO IMPORTANTE: REQUERIMOS QUE UN PADRE O TUTOR LEGAL ESTÉ PRESENTE EN TODAS LAS
  • CITAS. NOTIFIQUE A LA RECEPCIÓN SI NO ES EL PADRE O TUTOR LEGAL DEL PACIENTE.

Si tiene un nuevo seguro dental cuya información no se nos dio antes de la hora de la cita de hoy, preséntela en la recepción y tenga en cuenta que deberá esperar, ya que tenemos que verificar la nueva póliza de seguro.

Consentimiento para Tratamiento Dental

Yo, el padre/tutor legal suscrito, autorizo a Buscglio Smiles y a su personal para examinar a este niño, limpiar sus dientes, realizar los tratamientos dentales necesarios, administrar anestésicos locales, administrar medicamentos, aplicar flúor tópico, obtener modelos de estudio y otros registros necesarios para brindar un diagnóstico preciso a mi hijo. Además, solicito y autorizo la toma de radiografías dentales (radiografías) conforme el médico y el personal considere necesario, para diagnosticar y/o tratar la condición dental de mi hijo. Permitiré que se tomen fotografías de mi hijo y/o de los dientes de mi hijo con propósitos diagnósticos o educacionales. Entiendo que el tratamiento dental infantil incluye esfuerzos para orientar el comportamiento, al ayudarlos a comprender el tratamiento en los términos más apropiados para su edad. Busciglio Smiles ofrecerá un entorno que probablemente ayude a los niños a aprender a cooperar durante el tratamiento, a través del uso de elogios, explicaciones y demostraciones de los procedimientos e instrumentos, el uso de distintos tonos de voz, accesorios bucales, óxido nitroso (gas de la risa) o estabilización de protección cuando sea necesario, para promover un comportamiento de cooperación, una experiencia positiva y para proteger a mi hijo de posibles lesiones. Entiendo que la información que he brindado es correcta a mi leal saber y entender, que será guardada bajo la más estricta confidencialidad, que es mi responsabilidad informar a este consultorio acerca de cualquier cambio en el estatus médico de mi hijo. Entiendo que soy responsable del costo de estos servicios dentales al momento de la consulta.